Чкв в кардиологии ⋆ Лечение Сердца

Осложнения

Все осложнения делятся на общие и местные, возникающие в месте введения катетера.

Общие осложнения после введения катетера в артерию:

  • инфаркт миокарда;
  • нарушение сердечного ритма;
  • развитие острого нарушения работы почек;
  • различные аллергические реакции;
  • нарушение церебрального кровообращения;

Для предотвращения местных последствий в большинстве случаев необходимо соблюсти рекомендации после проведения процедуры.

Если исследование венечных артерий было выполнено в экстренном порядке, то двигательный режим будет зависеть от основного заболевания.

При проведении КАГ из бедренного доступа, в течение 24 часов необходимо находится строго в положении лёжа на спине и не допускать движение ноги в тазобедренном суставе.

Если коронарография сосудов сердца проводилась из лучевого доступа, то соблюдается щадящий двигательный режим, но в локтевом суставе руку сгибать не стоит. В любом случае необходимо обильное питьё, для лучшего выведения контрастного вещества из организма.

Тромбоз вызывает полное прекращение кровотока и может возникнуть в любое время -остро (непосредственно во время или после процедуры), подостро (в течение 30 дней) или поздно (>30 дней). Тромбоз стента может быть обусловлен его неправильным положением, перерывом двойной антикоагулянтной терапии (например, в связи с проведением операций других органов) или сочетанием этих факторов.

Причиной рестеноза, как правило, является отложение коллагена, поэтому это осложнение встречается спустя несколько недель после процедуры или позже; рестеноз может вызывать частичное или, реже, полное перекрытие просвета сосуда.

Риск развития острого тромбоза при баллонной ангиопластике составляет от 5 до 10%, подострого рестеноза - около 5%, а общая частота всех случаев рестеноза достигает 30-40%. Использование стентов почти полностью предотвращает необходимость экстренного шунтирования коронарных артерий после 4KB. При установке стентов частота острого и подострого тромбоза составляет <1%.

Другие осложнения, помимо рестеноза, идентичны таковым при коронарографии, хотя риск смертельного исхода, ИМ и инсульта выше. Из всехангиографических процедур 4KB характеризуются наивысшим риском контрастной нефропатии; этот риск может быть снижен предварительной гидратацией пациента и, возможно, применением неионизированных контрастных препаратов, ацетилцистеина или гемофильтрации у пациентов с почечной недостаточностью.

Противопоказания

Коронарография сердца как делаю, проводится по экстренным и плановым показаниям.

ОКС включает в себя несколько патологических состояний:

  • острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъёмом ST на ЭКГ;
  • ОИМ без подъёма ST на ЭКГ;
  • ОИМ, выявленный биохимически по ферментам или биомаркёрам;
  • ОИМ, диагностированный по поздним изменениям на ЭКГ сердца;
  • прогрессирующая стенокардия.

При наличии симптомов, наталкивающих врача на диагноз нестабильной стенокардии, также проводится КАГ.

Важное значение имеет время, потому что коронарография сердца проводится по экстренным показаниям не только как метод выявления уровня патологии, но и как метод экстренного лечения.

Анатомия

Инфаркт миокарда и прогрессирующая стенокардия развиваются из-за нарушения кровотока в венечной артерии или её веточке. Сердечная мышца выполняет важную работу, которая требует многих энергетических затрат, поэтому при сужении сосуда или его тромбозе, развивается острое кислородное голодание. Часть миокарда, питающаяся из этой веточки коронарного сосуда, начинает страдать.

  • Ухудшение состояния пациента, находящегося на лечение после АКШ или эндоваскулярной операции.

Плановые показания:

  • наличие признаков ишемической болезни сердца, выявленных при обследовании;
  • обследование перед операциями на клапанах сердца;
  • при проведении дифдиагностики с несердечными заболеваниями;
  • возникающие ранее опасные желудочковые аритмии сердца;
  • социальный фактор: обследование людей, чья профессия связана с риском для других людей, например, лётчики, водители.

К объективным признакам наличия недостатка кислорода в миокарде относятся:

  • характерные изменения, выявленные на ЭКГ или холтер мониторинге;
  • положительная проба при проведении теста с физической нагрузкой;
  • стенокардия напряжения;
  • развитие ранней постинфарктной стенокардии сердца.
Абсолютным противопоказанием к проведению КАГ является письменный отказ пациента.

Относительные противопоказания МСКТ:

  • аритмии, не поддающиеся медикаментозному контролю;
  • неконтролируемые нарушения электролитного баланса крови;
  • артериальная гипертензия, плохо поддающаяся терапии;
  • заболевания, связанные с лихорадочными состояниями;
  • тяжёлая патология паренхиматозных органов;
  • нарушения свертываемости крови;
  • значительное снижение количества эритроцитов и/или гемоглобина;
  • неостановленное кровотечение, например, в пищеварительной системе;
  • острое нарушения церебрального кровообращения;
  • любая аллергическая реакция на рентгенконтрастное вещество;
  • беременность.

Цели чрескожных коронарных вмешательств - восстановление нормальной проходимости коронарных артерий и улучшение состояния пациента. ЧКВ показаны при лечении атеросклероза, ишемической болезни сердца и ее осложнений. Эти вмешательства применяются при лечении острой и хронической коронарной недостаточности, инфаркта миокарда на ранних стадиях его развития. Противопоказаний к проведению внутрисосудистой операции немного. К ним относятся:

  • аллергическая реакция на контрастное вещество;
  • серьезные нарушения свертываемости крови;
  • острая почечная недостаточность;
  • полная закупорка сосуда.

Абсолютными противопоказаниями считают:

  • недостаточно эффективное предыдущее кардиохирургическое вмешательство,
  • а также выраженную обструкцию основного ствола левой венечной артерии без проходимого обходного шунта в переднюю левую нисходящую или огибающую ветвь.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • коагулопатии,
  • состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией,
  • диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов, поражение единственного крупного сосуда, преимущественно питающего весь миокард,
  • тотальная окклюзия венечной артерии,
  • и стенозирование <50%,

Чрескожные коронарные вмешательства

Результаты исследования PCI-ExTRACT-TIMI 25, доложенные сегодня на Всемирном конгрессе кардиологов и Европейского общества кардиологии 2006 в Барселоне, показали, что среди пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ с подъемом ST), первоначально получивших фибринолитическую терапию и дополнительную антитромботическую терапию эноксапарином или нефракционированным гепарином с последующим ЧКВ, применение эноксапарина снижало риск смерти или рецидива инфаркта миокарда на протяжении фазы лечения до ЧКВ и это преимущество сохранялось после ЧКВ на протяжении до 30 дней. ЧКВ выполнено на меньшем числе пациентов в группе эноксапарина, чем в группе нефракционированного гепарина (НФГ).

Эти преимущества эноксапарина не сопровождались повышением риска “больших” кровотечений в группе эноксапарина по сравнению с НФГ (соответственно 1,4% и 1,6%).

Исследование PCI-ExTRACT-TIMI 25 представляло из себя заранее запланированный проспективный анализ подгруппы 4676 пациентов-участников исследования ExTRACT-TIMI 25 (E nox aparin and T hrombosis R eperfusion for A cute Myocardial InfarC tion T reatment, T hrombosis I n M yocardial I nfarction – Study 25)*.

Пациенты-участники исследования PCI-ExTRACT-TIMI 25 получали дополнительную антикоагулянтную терапию эноксапарином или НФГ в слепом режиме во время фибринолиза, после чего им выполняли ЧКВ. Антикоагулянтная терапия продолжалась после выполнения ЧКВ. Целью этого исследования было определить, обладает ли эноксапарин преимуществами по эффективности и безопасности по сравнению с НФГ при выполнении ЧКВ.

Основными исходами были смерть или рецидив инфаркта миокарда на протяжении 30 дней (10,7% пациентов на эноксапарине и 13,8% пациентов на НФГ, относительный риск 0,77, 95% -ный ДИ 10%-34%; p=0,001). Вторичными исходами были инсульт и частота кровотечения. По сравнению с НФГ в группе, получавшей эноксапарин, было меньше инсультов до и после ЧКВ (0,3% против 0,9%, ОР 0,30, p=0,006).

"Мы полагаем, что эти результаты важны, так как они показали, что эноксапарин более эффективен при лечении больных ИМ с подъемом ST при выполнении ЧКВ по сравнению с НФГ, который в настоящее время является стандартом лечения. Эти результаты показали, что добавление эноксапарина в качестве антикоагулянта возможно в практической ситуации, когда ЧКВ выполняется через некоторое время после введения фибринолитического средства.

Поскольку применение эноксапарина, по сравнению с НФГ, задерживает начало и снижает частоту рецидивов инфаркта миокарда, расширяется интервал времени, когда возможно ЧКВ после введения фибринолитиков," – сказал С. Майкл Гибсон, магистр наук, д-р медицины, сотрудник исследовательской группы TIMI в Гарвардской медицинской школе, Бостон, штат Массачусеттс, США.

"Кроме того, эноксапарин не только позволяет спокойно перевести пациента в лабораторию катетеризации без нужды в дополнительном подавлении антитромбина, но также устраняет необходимость мониторирования в лаборатории катетеризации, в связи с чем он является более привлекательной и практичной альтернативой сложной и ненадежной процедуре антикоагулянтной терапии с помощью НФГ." — добавил д-р Гибсон.

Учитывая, что ежегодно во всем мире выполняется более одного миллиона процедур ЧКВ **. результаты исследования PCI- ExTRACT-TIMI 25 своевременно выявили неудовлетворенные нужды лекарственной терапии в настоящее время, когда применяется ЧКВ. Нефракционированный гепарин был основным антикоагулянтным средством для применения при ЧКВ, несмотря на его недостатки.

Эти результаты подтверждают данные исследования STEEPLE ***. которые показали преимущество профиля безопасности эноксапарина по сравнению с НФГ у пациентов, которым выполнено плановое ЧКВ; эти результаты позволяют составить более полную картину применения эноксапарина при всех тромботических состояниях и служат дополнением к 50 000 пациентов, которые до настоящего времени участвовали в исследовании применения эноксапарина при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Спонсором исследования PCI-ExTRACT-TIMI 25 была компания санофи-авентис.

О чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ)

ЧКВ – это лечебная процедура, восстанавливающая проходимость коронарных артерий, суженных атеросклерозом или атеротромбозом. Эта процедура восстанавливает коронарный кровоток (кровоснабжение сердца) в артерии, перекрытой на короткое или непродолжительное время, при остром инфаркте миокарда или нестабильной стенокардии.

К числу процедур ЧКВ относятся баллонная ангиопластика и установка стента в коронарной артерии. Основным фактором, ограничивающим эффективность ЧКВ в длительной перспективе, является рестеноз. Однако показано, что этот риск снижается в случае применения стентов со специальным покрытием и выделяющих лекарственные средства.

Первичным ЧКВ называется вмешательство на пораженном сосуде в течение 12 часов после возникновения боли в груди или других симптомов острого инфаркта миокарда, без предварительной (основной или сопутствующей) тромболитической или другой терапии, растворяющей сгустки крови. Плановая ЧКВ выполняется во всех других менее экстренных случаях у пациентов с заболеванием коронарных артерий (ЗКА).

Об исследовании PCI-EXTRACT TIMI 25

В исследовании PCI-ExTRACT-TIMI 25 изучено применение эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ с подъемом ST), у которых чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) было выполнено после фибринолитической терапии. Данные, полученные в результате анализа подгруппы пациентов исследования PCI-ExTRACT-TIMI 25, были собраны в ходе исследования EXTRACT-TIMI 25 – рандомизированного, двойного слепого, с двойным контролем, клинического исследования параллельных групп, в котором участвовали более 20 000 пациентов в 48 странах мира с октября 2002 года по октябрь 2005 года.

Целью исследования PCI-ExTRACT-TIMI 25 было определить, обладает ли эноксапарин преимуществом по сравнению с НФГ в качестве дополнительного средства при тромболитической терапии у пациентов с ИМ с подъемом ST, которым в дальнейшем выполнено ЧКВ.

Из общего числа 20 479 пациентов, которым планировалось применить фибринолитическую терапию, методом случайного выбора были сформированы группы, которые во время госпитализации по данному заболеванию получали, с применением двойного слепого метода, эноксапарин или НФГ в течение 48 часов. Введение исследуемого препарата слепым методом продолжалось у пациентов, которым было выполнено ЧКВ.

Первичная конечная точка эффективности — смерть или нефатальный рецидив инфаркта миокарда на протяжении 30 дней — была подвергнута сравнению в группах пациентов, получавших эноксапарин и НФГ и которым было выполнено ЧКВ (n=4676). Чистое клиническое преимущество оценивали путем анализа общей смертности от всех причин, нефатального ИМ или нефатального инсульта, а также смерти от нефатального ИМ или нефатального опасного кровотечения.

Об эноксапарине

Эноксапарин является антикоагулянтом и относиться к классу низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Клиническое применение этого препарата обусловлено его антитромботическими свойствами. Он применяется для подавления свертывания крови в венах или артериях, а также для профилактики возможных острых или хронических осложнений тромбоза вен или артерий, например, эмболии легочной артерии, инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистых нарушений.

О группе санофи-авентис

Санофи-авентис — третья по величине в мире и первая в Европе фармацевтическая компания. Благодаря своим крупномасштабным научно-исследовательским разработкам, санофи-авентис занимает ведущее положение в семи главных терапевтических областях: сердечно-сосудистые заболевания, тромбоз, онкология, диабет, заболевания центральной нервной системы, внутренние болезни и вакцины.

Все мероприятия при медикаментозном лечении инфаркта миокарда не решают проблему радикально, а направлены только на возвращения болезни в ремиссию, и часто такие меры бывают не достаточно эффективными. Это приводит либо к гибели пациента, либо к его инвалидизации.

В настоящее время, как за рубежом так и в нашей стране, лечение инфаркта миокарда проводится все чаще с помощью интервенционных технологий – то есть уже в острый период проводят коронарографию. обнаруживают инфаркт-зависимую артерию и стентируют ее или хотя бы временно расширяют специальным баллоном.

Конечно, при остром инфаркте миокарда риск осложнений при коронарографии значительно возрастает по сравнению с плановой процедурой, но ни один из препаратов не сможет так восстановить кровоток в пораженной артерии как механическое устранение этой проблемы. Однако, ввиду отсутствия дорогостоящего оборудования, клиники, где могут провести такое лечение, есть не везде.

В настоящее время чрескожные коронарные вмешательства (транслюминальная баллонная дилатация, стентирование, эксимерная лазерная ангиопластика) играют важную роль в решении двух основных задач при ведении пациентов с ишемической болезнью сердца. Во-первых, они позволяют улучшить отдалённый прогноз, предотвратить развитие инфаркта миокарда и внезапную сердечную смерть, а, во-вторых, способствуют уменьшению частоты и/или снижению интенсивности стенокардитических приступов, обусловленных ишемией миокарда.

Чем ЧКВ отличаются от открытых операций на сердце

От традиционных открытых операций на сердце чрескожные коронарные вмешательства отличает:

  • Безболезненность и невысокие риски осложнений.
  • Короткий восстановительный период. Чтобы реконструировать коронарный сосуд, не придется долго лежать в стационаре - уже на следующий же день после операции пациента отпускают домой.
  • Эффективность. Результат ощущается уже спустя несколько часов после вмешательства.
  • Невысокая цена. Чрескожные вмешательства обходятся дешевле, чем открытые.
ЧКВ устраняют причины ишемической болезни сердца, но не предотвращают дальнейшее развитие атеросклероза. Поэтому после вмешательства важно строго следовать предписаниям врача, соблюдать рекомендованный режим и принимать назначенные препараты.

Помогла статья? Поделитесь с друзьями!
Поделиться
Отправить
Класснуть