Инфекционный миокардит (признаки, симптомы, лечение)

Вирусный миокардит у детей

Клинические симптомы вирусного миокардита, причиной возникновения которого стал вирус Коксаки В, характеризуются подъемом температуры тела, признаками воспаления слизистой желудка и кишечника, например, умеренный болевой синдром в эпигастральной области, тошнота, рвота, дисфункция кишечника в виде диареи.

При присоединении симптомов миокардита наблюдаются перебои в работе сердца, боль и ощущение нехватки воздуха. Однако в большинстве случаев присоединяется плевродиния (болевой синдром при движении грудной клетки, возникающего в результате поражения листков плевры).

По мере прогрессирования патологии возможно увеличение размеров селезенки, лимфоаденопатии и орхита. В возрасте до 20-ти лет наблюдается острое начало и присоединение плеврита или перикардита, но, что характерно болезнь заканчивается быстро и полным выздоровлением. В возрасте больше 40 лет патология имеет более постепенное начало с преобладанием кардиальной симптоматики (боль, одышка, сердцебиение), что иногда принимается за стенокардию вследствие ИБС.

Симптомы вирусного миокардита также могут иметь признаки дисфункции верхних дыхательных путей, сердечной недостаточности, болевые ощущения в мышцах, суставах и грудной клетки.

Если причиной развития миокардита стал вирус гриппа, что обычно происходит в период эпидемии, то признаки миокардита развиваются уже через неделю-две после инфицирования. Вирус гриппа А поражает миокард в 9,7% всех случаев, а гриппа В – 6,6%.

Симптомы в данном случае представлены тахикардией, нарушением ритма работы сердца, болью, одышкой и признаками сердечной недостаточности. В большинстве случаев поражается перикард.

Миокардит может развиваться в результате инфицирования вирусом полиомиелита. Вследствие того, что патология является тяжелым заболеванием, то миокардит может регистрироваться уже после смерти. Поражение миокарда очаговое с клиническими признаками сердечной, сосудистой и дыхательной недостаточности, которые наблюдаются на фоне бульбарного паралича.

Помимо этого существует вероятность возникновения миокардита при наличии вирусного гепатита. В таком случае симптомы поражения сердечной мышцы отмечаются на протяжении от недели до 3-х недель.

Острая форма поражения миокарда встречается чаще у малышей. Наиболее тяжелое течение у новорожденных и ребят младшего возраста. Статистика указывает, что мальчики страдают от миокардита чаще девочек.

Основным фактором развития тяжелой формы миокардита считается недостаточный уровень иммунитета, причиной чего может стать частые респираторные болезни, сопутствующие заболевания, в том числе хронические, чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, а также неправильно питание, режим дня и недостаточный сон.

Кроме того вирусный миокардит у детей может протекать тяжело при наличии генетической предрасположенности в виде неполноценного иммунного ответа на вирус.

Принято выделять острый миокардит – до 1,5 месяца, подострый – до 2,5 лет и хронический. Помимо этого малыши могут переносить миокардит легкой, средней и тяжелой степени.

Симптомы поражения сердечной мышцы наблюдаются на фоне инфицирования организма каким-либо вирусом. Вначале общее состояние малыша ухудшается, нарастает гпертермия, кожные покровы бледнеют, появляется вялость и сниженная двигательная активность.

В грудном возрасте малыш вяло сосет грудь или вовсе отказывается от нее. В старшем возрасте ребята жалуются на боли во всем теле (суставах, мышцах, животе, сердце), чувство нехватки воздуха (одышка) и перебои в работе сердца.

Если обнаружен вирусный миокардит у детей, то при объективном обследовании врача выявляется увеличение размеров сердца. При прослушивании работы отмечается неправильный ритм сердца (появляются экстрасистолы – внеочередное сокращение), пульс учащен.

Кроме того может прослушиваться систолический шум, который хорошо слышен на верхушке. Он связан с недостаточностью митрального клапана, расположенного между левым предсердием и желудочком сердца.

При тяжелой форме поражения миокарда наблюдается сердечная недостаточность, что чаще встречается в грудном возрасте. В большинстве случае миокардит заканчивается выздоровлением, однако у некоторых возможны стойкие нарушения ритма вследствие развития кардиосклероза.

Инфекционно аллергический миокардит чаще всего диагностируется у детей и трудоспособных лиц до 40 лет. Многие кардиологи считают, что высокую опасность представляет идиопатическая форма миокардита по Абрамову-Фидперу. Обусловлено это тем, что этот вид протекает не только в соединительных тканях, но и в оболочке сердечного органа.

Инфекционно аллергический миокардит обладает следующими симптомами:

  • общее недомогание организма;
  • болевой синдром в мышцах и суставах;
  • боли тупого, ноющего и сжимающего характера в грудной полости;
  • одышка;
  • учащенное сердцебиение.

Симптоматика недостаточности сердца у этого вида миокардита – отсутствует.

В среднем, у трети больных, заболевание носит бессимптомный характер или слабовыраженную симптоматику. Диагностировать заболевание можно только при помощи современной медицинской аппаратуры.

Миокардит данной группы может быть вызван многими вирусами, тропными к человеческому организму. Подробнее рассмотрим наиболее распространенных и опасных микроорганизмов.

Чаще всего патологию сердечной мышцы выявляют во время эпидемии гриппа. Это обусловлено тем, что заражение происходит за несколько недель до вспышки, и сам процесс инфицирования кардиомиоцитов часто маскируется под острое респираторное заболевание. К тому же, вирус гриппа также является одним из возбудителей.

Наиболее распространенной причиной развития вирусного миокардита является вирус Коксаки А и В. Этот тип относится к группе энтеровирусов и представлен РНК-содержащим геном. Установлено, что 50% любой обращаемости по поводу дискомфорта в области сердца обусловлены жизнедеятельностью данного вируса. Этот инфекционный агент и его влияние на кардиомиоциты хорошо изучены ученными.

Известно, что вирус тропен к клеткам миокарда, инфицирование может произойти задолго до того, как проявятся первые клинические данные. Миокардит данной этиологии имеет свою сезонность. Он проявляется во время вспышки энтеровирусных заболеваний: лето-осень. В это время в пищу часто употребляются немытые овощи, которые являются путем заражения. Механизм попадания вируса в организм — фекально-оральный.

trusted-source
Помимо основной группы, вирусный миокардит может развиться вследствие инфекционно-аллергической реакции в ответ на обсеменение клеток вирусными частицами гепатита различного генеза, полиомиелита, кори, краснухи, некоторыми группами герпеса, аденовирусами и ЕСНО-вирусом.

Начало заболевания носит латентный характер. Первый этап обусловлен обсеменением вирусных частиц клеток миокарда и внедрением чужеродной генетической информации в ядро. Это дает возможность размножению чужеродных агентов. Спустя некоторое время, собственный организм начинает вырабатывать аутоантитела.

После выработки аутоантител, на поверхности кардиомиоцитов фиксируются иммуноглобулины Е, которые обуславливают аллергическую часть патогенеза с проявлением реакции немедленного типа.

После атаки собственного организма латентная фаза переходит в разгар болезни и появляется первая симптоматика.

Кардиомиоциты, пораженные вирусом гибнут, в последствии замещаются соединительной тканью, что влияет на сократимость сердца и нормальную его работу. Полости камер дилатируются (расширяются), снижается возможность нормального систолического сокращения. В дальнейшем, при неправильно подобранном лечении или несоблюдении всех предписаний, возможно развитие хронической сердечной недостаточности. Миокардит может перейти в кардиомиопатию — описанные симптомы не регрессируют.

Этиология миокардитов самая разнообразная. Он может быть вирусным (аденовирус (А1,2,3,5), пикорнавирус (Коксаки вирус А/В, эховирус), цитомегаловирус, эритровирусы (парвовирус В19 (PVB19)), вирус гепатита С, вирус гриппа (1,2), вирус иммунодефицита человека, вирус герпеса (вирус Эпштейн - Барр, герпес вирусы 1,2,6 типа), смешанные инфекции), бактериальным, грибковым, протозойным, паразитарным, токсическим, аллергическим, аутоиммунным [2,3].

Таблица 2 - Основные этиологические факторы миокардитов (Рабочая группа по миокардитам и перикардитам Европейского общества кардиологов, 2013 г.)

Миокардит может быть вызван инфекционными возбудителями - вирусными, микробными, паразитарными; лекарственными препаратами, вакцинами, сыворотками; физическими факторами - ожогом, радиацией; экзоаллергенами - пищевыми, пыльцевыми, бытовыми.

Предполагается важное значение приобретения аутоантигенных свойств тканью миокарда при миокардите идиопатическом. Этиологический и патогенетический принципы положены в основу классификации видов миокардита Н. Р. Палеева и др.

Ряд факторов указывает на важное значение иммунопатологических механизмов в развитии миокардита. В экспериментах установлено, что на поверхности миокардиоцитов возможна фиксация антител, относящихся к иммуноглобулину Е, что вызывает аллергию миокарда и его вовлеченность в аллергические реакции немедленного типа.

У больных миокардитом определяются циркулирующие и фиксированные аутоантитела против ткани миокарда, установлена корреляция между уровнем фиксации антител и клинической тяжестью миокардита (при миокардите Абрамова-Фидлера). Известна роль иммунных комплексов в формировании системных васкулитов и развитии таким путем миокардит при болезнях коллагеновых.

Инфекционно-аллергическая форма болезни

Диагностика

проводится на основании соответствующих жалоб пациента,

) и объективных данных. Основную роль в подтверждении диагноза играет наличие хронологической связи между недавно перенесенной

) и наличием сердечных симптомов. В диагностической практике миокардита выделяют малые и большие критерии.

Критерии диагностики миокардита

Большие критерии миокардита

Малые критерии миокардита

Увеличение размеров сердца (кардиомегалия). Данный симптом может выявляться на УЗИ или рентгене.

Косвенные признаки перенесенной инфекции - повышение лейкоцитов крови, высокая концентрация противовирусных антител.

Снижение сердечного выброса и сердечная недостаточность

Шумы в сердце.

Кардиогенный шок (резкое снижение сократимости сердца).

Усиление сердечных тонов (особенно первого).

Синдром Стокса (потери сознания, вызванные резким прекращением кровоснабжения головного мозга).

Изменения на ЭКГ.

Повышение таких ферментов как КФК, ЛДГ и тропонинов.

Если наличие связи между перенесенной инфекцией и сердечной симптоматикой дополняется двумя большими критериями – это говорит в пользу диагноза миокардита. Также указывать на миокардит может один большой и два малых критерия.

Однако, несмотря иногда на очевидность диагноза, врач назначает дополнительные исследования для его подтверждения. Основными исследованиями, подтверждающими миокардит, являются электрокардиограмма, эхокардиограмма, рентген.

Далласские диагностические критерии миокардита являются наиболее широко используемыми в

. Данные критерии основаны на

– прижизненном заборе ткани сердца с последующим гистологическим изучением. В зависимости от результатов биопсии диагноз может быть определенным или вероятным.

Диагноз

Гистологическая картина

Определенный миокардит

Воспалительная инфильтрация сочетается с некрозом (омертвением) кардиомиоцитов. Среди воспалительного инфильтрата обнаруживаются лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, плазмоциты.

Вероятный миокардит

Отмечается невыраженная воспалительная инфильтрация, но она осуществляется, преимущественно, за счет лейкоцитов.

Миокардит отсутствует

Нет ни признаков воспаления, ни других патологических признаков.

Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (

) различают ревматический и неревматический миокардит. Первый кодируется шифром I09.0, второй - I40. Неревматический миокардит включает инфекционный миокардит(

), изолированный миокардит (

), другие виды острого миокардита (

Диагностические критерии включают основные симптомы (во всех периодах болезни), данные лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Важно помнить, что повышенная

и снижение выносливости к физическим нагрузкам является очень важным симптомом и обнаруживается у большинства больных миокардитом. Также характер болей может быть очень разнообразным - жгучие, тупые, ноющие, колющие.

Диагностические показатели миокардита следующие:

  • Электрокардиограмма - подъем относительно изолинии сегмента ST, тахикардия, появление внеочередных сердечных сокращений.
  • Эхокардиограмма - снижение фракции выброса, расширение камер сердца, нарушение сократимости миокарда.
  • Рентгенограмма - увеличение размеров сердца.
  • Ядерно-магнитно-резонансная томография сердца - выявляет очаги воспаления в миокарде.
  • Биопсия миокарда - выявляет воспалительную клеточную инфильтрацию, что говорит о воспалении сердечной мышцы.

ЭКГ при миокардите

Электрокардиограмма – основной метод диагностики в кардиологии. Целью данного метода является исследование частоты сердечных сокращений, ритма, наличия аритмий, экстрасистолии.

Для миокардита характерны транзиторные (проходящие) изменения сегмента ST, которые могут выражаться в снижении или повышении данного сегмента относительно изолинии. Депривация (отклонение от изолинии) сегмента ST говорит об ишемии миокарда. Кроме этого могут регистрироваться патологические зубцы Q, удлинение интервала QT.

Все это говорит об изменении ритма сердечной деятельности - появлении аритмий, блокад.Одним из самых тяжелых проявлений миокардита является мерцательная аритмия. Проявляется она в частых, неполноценных сокращениях миокарда, что не обеспечивает адекватного кровоснабжения для организма. На ЭКГ аритмия проявляется в отсутствии зубца Р и повышении частоты сердечных сокращений более 350 ударов в минуту.

К характеристикам ЭКГ при миокардите относятся следующие параметры:

  • Изменение вольтажа комплекса QRS - его увеличение говорит о гипертрофии миокарда, в то время как снижение вольтажа о развитие кардиосклероза.
  • Отклонение электрической оси сердца - говорит об увеличение отделов сердца. Если ось отклонена вправо – это указывает на увеличение правого отдела сердца, если влево – то на увеличение левого желудочка.
  • Изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС), которая в норме составляет от 50 до 90 ударов в минуту. Увеличение ЧСС более 90 ударов носит название тахикардии, снижение менее 50 ударов в минуту называется брадикардией.
  • Нарушение нормального ритма сердца. Может выражаться в блокадах, экстрасистолиях.

Лабораторная диагностика очень важна при миокардите, потому как косвенно может указывать на этиологию (

) заболевания. При этом проводятся как общий

, так и специфические серологические исследования.

Общий анализ кровиДанные анализов могут сильно отличаться в зависимости от природы миокардита. Так, например, при вирусном миокардите отмечается лейкопения (снижение общего числа лейкоцитов) и лимфоцитоз (увеличение лимфоцитов). При бактериальном же миокардите отмечается совершенно иная картина - лейкоцитоз (увеличение общего числа лейкоцитов), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление молодых форм лейкоцитов).

Биохимический анализ кровиБиохимический анализ крови является наиболее информативным и специфичным при миокардите. На поражение миокарда указывает повышение уровня определенных ферментов.

Эхокардиография – один из самых широко используемых методов исследования сердечной деятельности. Сокращенно называется УЗИ сердца или ЭхоКГ. В основе метода лежит применение звуковых волн высокой частоты, не воспринимаемых человеческим ухом (

). Исследование позволяет оценить работу клапанов сердца, толщину стенок миокарда, скорость движения крови.

При миокардите ЭхоКГ проводят для оценки систолической и диастолической функции. Как правило, при миокардитах легкой и умеренной степени тяжести эти функции не сильно нарушены. Может отмечаться снижение систолической функции левого желудочка, вследствие гипокинезии (замедленного движения) миокарда. При тяжелых миокардитах отмечается снижение фракции выброса менее 45 процентов. В данном случае сердце не способно снабжать кровью весь организм, вследствие чего нарушается питание органов и тканей.

Специфических тестов на миокардит не существует. Однако есть маркеры, которые указывают на повреждение миокарда, что косвенно может говорить о миокардите.

Маркерами при миокардите являются:

  • Тропонины – белки, участвующие в сокращении и расслаблении миокарда. Различают две фракции этих белков - I и T. Повышение концентрации тропонинов крови говорят о повреждении миокарда, что косвенно указывает на миокардит. Данный тест наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но также информативен и для миокардита.
  • Креатинфосфокиназа (КФК) фракция МВ – фермент, содержащийся в клетках сердца, скелетных мышцах, тканях мозга. Фракция фермента МВ является специфичной для сердца. Повышение уровня этого фермента также говорит о повреждении кардиомиоцитов.
  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, также указывающий на повреждение клеток. Не является специфичным маркером, но в совокупности с другими показателями может составить основу диагностики миокардита.
  • Циркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины могут указывать на активацию ревматического процесса и, косвенно, на ревмокардит.
  • Антинуклеарные антитела – указывают на волчаночный миокардит.
  • Ревматоидный фактор – указывает на ревматический миокардит.

Вне зависимости от вида миокардита тактика лечения включает строгий постельный режим, немедленную госпитализацию (

) и соответствующее лечение.

Тактика лечения миокардита следующая:

  • постельный режим – минимум 4 недели;
  • госпитализация;
  • если человек курит, то немедленное прекращение курения;
  • строгая на начальных этапах диета.

Как и при других заболеваниях, залогом успешного лечения является ранняя диагностика и соблюдение основных принципов лечения.

Принципами лечения миокардита являются:

  • Устранение причины. Этиотропная терапия направлена на устранение возбудителя инфекции. Если это вирусный миокардит, то на устранение вируса, если бактериальный – на устранение бактерий и так далее.
  • Устранение воспалительного процесса. Миокардит – это, в первую очередь, воспалительное заболевание миокарда, поэтому ликвидация воспаления является не менее важным, чем устранение источника инфекции.
  • Повышение сопротивляемости организма, иммунокоррекция.
  • Профилактика сердечной недостаточности или ее устранение, если такая имеется.
  • Коррекция метаболических нарушений.

В лечении миокардита используется широкий спектр лекарственных препаратов. Их выбор, в первую очередь, зависит от причины и тяжести заболевания. Если причину выявить не удается, то проводится симптоматическое лечение. Симптоматическое лечение – это вариант лечения, при котором устраняются только симптомы заболевания без устранения его причины.

Группы препаратов, назначаемые при лечении миокардита

Группа препаратов

Представители

Механизм действия

Диуретики

Выводят избыток жидкости из организма, таким образом, устраняя отеки.

Бета-блокаторы

  • метопролол;
  • бисопролол;
  • небиволол.

В первую очередь, оказывают кардиопротективное действие, предотвращают развитие инфаркта миокарда. Также, за счет блокады рецепторов, производят гипотензивный эффект (снижают артериальное давление).

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)

Снижают артериальное давление, уменьшают выведение белков с мочой (протеинурию). Назначаются как для лечения сердечной недостаточности, так и для ее профилактики.

Противовирусные препараты

Назначаются только тогда, когда подтверждается вирусный миокардит.

Нестероидные противовоспалительные средства

Противопоказаны при вирусном миокардите. При миокардитах другой этиологии назначаются как жаропонижающие средства и антиагреганты. Аспирин также назначается для профилактики тромбозов.

Антиаритмические средства

Восстанавливают сердечный ритм. Атропин назначается при брадикардии (сниженной частоте сердцебиения).

Кортикостероиды

Назначаются при аутоиммунном и идиопатическом (Абрамова-Фидлера) миокардите.

Антибиотики

Устраняют симптомы интоксикации. Назначаются только при бактериальных миокардитах.

Кардиотоники

Назначаются для усиления работы сердца, для восстановления и поддержания адекватной гемодинамики.

Антикоагулянты

Предотвращают развитие тромбов, улучшают кровообращение. При существующих тромбах антикоагулянты растворяют их.

  • Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ) [5].
  • Проведение стандартной 12-канальной ЭКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на наличие миокардита [5,50,66,71].
  • Пациентам с подозрением на миокардит и жизнеугрожающими состояниями (нестабильность гемодинамики, устойчивые желудочковые тахиаритмии) рекомендуется госпитализация в медицинские организации, имеющие возможность проводить мониторирование гемодинамики, катетеризацию полостей сердца и ЭМБ, а также использовать устройства для механической поддержки гемодинамики и лечения аритмий [5,50,98].
  • Пациентам с подозрением на наличие миокардита и умеренно выраженной симптоматикой (или даже без симптомов) рекомендуется госпитализация в стационар для мониторирования их состояния вплоть до верификации диагноза [5,50].

Патоморфология миокардита

Морфологические изменения при разных формах миокардита включают в той или иной степени интерстиций, паренхиму и сосудистую сеть миокарда с развитием различных типов воспаления. Степень выраженности изменений при миокардите варьирует от незначительных и восстановимых нарушений до значительных дистрофических или некротических с вовлече-

нием в процесс обширных участков ткани. Классификация M. по В. А. Максимову составлена на основании этиологии, патогенеза, морфологии и клинических особенностей и прогноза миокардита.

Бактериальный миокардит - воспаление сердечной мышцы, вызванное токсическим и сенсибилизирующим действием микроорганизмов на миокард.

Токсическое действие наблюдается на высоте клинических проявлений при тифе, менингите, пневмонии, генерализации туберкулезного процесса, скарлатине, дифтерии, ангине, септических состояниях. В последнем случае развивается гнойничковый миокардит с локализацией септических очагов в ткани сердца. При подостром септическом эндокардите миокардит развивается в 100 % случаев.

Вирусный миокардит

Вирусный миокардит - воспаление сердечной мышцы, вызванное вирусами.

Список литературы

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

БМКР - блокаторы минералкортикоидных рецепторов

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВКМП - воспалительная кардиомиопатия

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КАГ - коронароангиография

КАР – коксаки-аденовирусный рецептор

КМЦ – кардиомиоцит

КФК - креатинфосфокиназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКБ-10 - Международная классификация 10 пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

НОИСН – национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

НРС - нарушение ритма сердца

НУП – натрийуретический пептид

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

РНК - рибонуклеиновая кислота

СН - сердечная недостаточность

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия

СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия

ФВ – фракция выброса

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия

ЭХОКГ - эхокардиография

BNP – мозговой натрийуретический пептид

DAF - decay-accelerating factor

NT-proBNP – N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового

NYHA- New York Heart Association

** - препараты, входящие в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Термины и определения

Миокардит - воспалительное поражение миокарда, вызванное инфекционными, токсическими или аллергическими воздействиями.

Воспалительная кардиомиопатия (ВКМП)- миокардит, приводящий к дисфункции сердца.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)- это заболевание, сопровождающееся дилатацией и нарушением функции левого или обоих желудочков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием - высокотехнологичный неинвазивный визуализирующий метод диагностики с применением контрастного препарата на основе хелатов гадолиния, который позволяет выявить воспаление, повреждение и фиброзные изменения в миокарде у больных с миокардитом, ВКМП, ДКМП.

Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) - высокоточный метод молекулярно-генетической диагностики, который позволяет непосредственно выявить присутствие возбудителя (специфического участка дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) или рибонуклеиновой кислоты (РНК) возбудителя) в исследуемом образце.

Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) - это инвазивная процедура, которая позволяет получить прижизненные образцы эндокарда и миокарда.

Согласно мнению экспертов Рабочей группы по болезням миокарда и перикарда Европейского общества кардиологов (2013 г.) в настоящее время следует использовать существующие определения миокардита и кардиомиопатии, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Определения нозологических единиц

Нозологическая единица

Определение

Признаки

Миокардит [1]

Воспалительное заболевание миокарда, определяемое по установленным гистологическим, иммунологическим и иммуногистохимическим критериям

Далласские морфологические критерии:

доказательства наличия воспалительного инфильтрата в пределах миокарда, ассоциированного с дегенерацией и некрозом миоцитов неишемического генеза.

Иммуногистохимические критерии: наличие ? 14 лейкоцитов/мм2, в том числе до 4 моноцитов/мм2 с наличием CD3 положительных Т-лимфоцитов ? 7 клеток/мм2

Воспалительная кардиомиопатия [1]

Миокардит, ассоциированный с дисфункцией миокарда

Гистологические и иммуногистохимические критерии такие же как при миокардите. Необходимо наличие систолической и/или диастолической дисфункции.

Дилатационная кардиомиопатия

Клиническая форма, характеризующаяся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого или обоих

желудочков, которые не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца или повышенной нагрузкой.

Дилатация левого или обоих желудочков сердца и снижение их сократительной способности.

Приложение В. Информация для пациентов

Миокардит является распространенным заболеванием, которое из-за несвоевременной диагностики может протекать как в легкой форме, так и в острой. Признаки недуга почти в 10% обнаруживает патологоанатом. По статистике от этой болезни ежегодно умирают до 7% пациентов, а у людей трудоспособного возраста в 20% заболевание вызывает внезапную смерть.

На фоне миокардита развивается недостаточность сердечного органа, сбой в ритме и как следствие, смерть.  Заболевание чаще поражает людей до 40 лет, однако, может развиваться в любом возрасте – даже у детей. Касаемо половой принадлежности, то у женщин миокардит диагностируют чаще, но мужское население подвержено тяжелым формам болезни.

ВНИМАНИЕ!

Многие наши читатели для лечения ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА активно применяют широко известную методику на основе натуральных ингредиентов, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться.

Читать о новой методике Малышевой...

Миокардит — воспаление сердечной мышцы, которая также называется миокардом. Миокардитом может заболеть любой человек независимо возраста.

Причины миокардита

Миокардиты, как правило, вызываются вирусной (наиболее часто), бактериальной или грибковой инфекцией. Другие причины, такие как побочные действия некоторых лекарств или аллергические реакции на них, употребление наркотиков, отравление тяжелыми металлами и другими ядовитыми веществами, укусы насекомых и змей, ионизирующее излучение, алкоголь встречаются реже.

В ряде случае, миокардит может развивается и при других воспалительных заболеваниях - саркоидозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, системной склеродермии, полимиозите, тиреотоксикозе и других. Часто точную причину миокардита установить не удается, но и в этих случаях наиболее вероятно он вызван вирусной инфекцией, которую не смогли выявить. Ниже более подробно будет рассказано о наиболее частых и значимых причинах миокардита.

 Вирусные инфекции

Многие виды вирусов поражают различные органы человека, в том числе сердечную мышцу. Миокардит может развиться во время, но чаще сразу после респираторной вирусной инфекции. В большинстве случаев иммунная система человека в состоянии удалить инфекционные агенты и миокардит самостоятельно проходит в течении недели.

Наиболее часто миокардит вызывают вирусы Коксаки В, аденовирусы и парвовирус B19. Значительно реже - вирусы гриппа, ветряной оспы, кори, краснухи, паротита, гепатита С, герпеса, бешенства, Эпшейна-Бара (инфекционного мононуклеоза), эховирусы, вирус иммунодефицита человека и некоторые другие.

Бактериальные инфекции

Бактерии являются причиной миокардита реже, чем вирусы. Наиболее значимые из них:

  • хламидии (возбудитель хламидиоза - заболевания передающегося половым путем);
  • стрептококки (ангина, скарлатина);
  • стафилококки (гнойные заболевания);
  • трепонема (сифилис);
  • боррелии (возбудитель болезни Лайма, или боррелиоза. Заболевание широко распространено в России, заражение происходит при укусе инфицированного клеща);
  • микоплазма (вызывает легочную инфекцию).

Грибковая инфекция

Грибковая инфекция (кандидоз, плесневые грибы и другие) также иногда приводят к миокардиту.

Паразиты

В России паразитарные инфекции достаточно редко вызывают миокардиты. К наиболее частым причинам относятся трихинеллы, свиной цепень (заражение происходит при поедании свиного мяса не прошедшего достаточной термической обработки), эхинококки (часто люди инфицируются от собак) и токсоплазма (употребление необработанного мяса, немытых овощей и фруктов, уборка кошачьих туалетов).

Тяжелым микардитом сопровождается болезнь Шагаса (Чагаса), широко распространенная в Центральной и Южной Америке, Мексике. Наиболее часто заражение происходит при укусе инфицированного клопа. Поражение сердца может развиться и через много лет после инфицирования. В России это заболевание отсутствует, однако заразиться можно во время путешествия в перечисленые страны.

Симптомы миокардита

Симптомы болезни зависят от причины миокардита и тяжести воспаления. У многих пациентов с вирусным миокардитом отсутствуют какие-либо симптомы, связанные с сердцем, а наличие воспаления в миокарде можно заподозрить лишь по изменениям на электрокардиограмме. Если все же симптомы появляются, то они могут быть следующими:

  • боль в грудной клетке;
  • лихорадка;
  • учащенное сердцебиение (тахикардия), более частое, чем обычно при высокой температуре;
  • нерегулярное сердцебиение;
  • повышенная утомляемость;
  • одышка;
  • иногда появляются боли в суставах и их отечность.

Часто миокардит проходит самостоятельно и без каких-либо последствий. Но если воспаление серьезно повреждает сердечную мышцу или волокна, которые проводят электрические импульсы в сердце могут развиться тяжелые осложнения, которые включают:

  • внезапную потерю сознания;
  • нарушения ритма сердца (ненормальное частое, медленное или нерегулярное сердцебиение);
  • сердечную недостаточность, которая проявляется одышкой, отеками ног и повышенной утомляемостью.
В одних случаях эти симптомы появляются внезапно, а их тяжесть быстро нарастает, в других - развиваются постепенно. Иногда появление осложнений является первым признаком, что у Вас в прошлом был миокардит.

Как диагностируют миокардит?

Диагностика миокардита требует тщательного обследования. Для этого используют (не всегда все) следующие исследования:

  • электрокардиограмму, на которой можно выявить нарушения ритма сердца и признаки повреждения миокарда;
  • анализы крови для обнаружения признаков инфекции, воспаления и повреждения миокарда;
  • рентгенографию органов грудной клетки, при которой могут определяться увеличение сердца и признаки сердечной недостаточности;
  • эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца) для оценки размеров сердца и его сократительной способности. При миокардите сердце может быть увеличено, а его способность перекачивать кровь снижена;
  • коронароангиографию – рентгенконтрастный метод, позволяющий оценить состояние артерий сердца и исключить ишемическую болезнь, которая может быть причиной Ваших симптомов;
  • магнитно-резонансную томографию для выявления повреждения миокарда;
  • эндомиокардиальную биопсию, в ходе которой специальным устройством производят забор небольших кусочков тканей сердца для определения причины заболевания. Это исследование проводится если диагноз остается неясным или состояние пациента не улучшается, не смотря на проводимое лечения.
Как лечат миокардиты?

Лечение миокардитов зависит от его причины и тяжести проявлений. В остром периоде рекомендуется постельный режим и ограничение физических нагрузок в последующие 6 месяцев.

Лекарственных препаратов для специфического лечения вирусных инфекций нет. Однако у большинства пациентов с вирусными миокардитами вирусы удаляются из организма без лечения в течении недели. В тех случаях, когда миокардит вызван бактериями, применяют антибиотики.

При появлении сердечной недостаточности используют препараты для ее лечения. К ним относятся ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-блокаторы, мочегонные средства и другие. В некоторых случаях при неэффективности обычной терапии, а также при таких редких формах миокардита, как гигантоклеточный и саркоидоз сердца, врач может назначить противоспалительное лечение (кортикостероиды, например, преднизолон и цитостатики).

Если имеется высокая вероятность развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, может потребоваться имплантация ЭКС или ИКД.

В самых тяжелых случаях, когда повреждение сердца слишком большое и лечение не приводит к улучшению состояния пациента, врач может рекомендовать пересадку (трансплантацию) сердца.

Исход миокардита (прогноз)

В большинстве случаев вирусного миокардита заболевание проходит самостоятельно, а симптомы сохраняются в течение нескольких дней или недель. Однако некоторые виды вирусной инфекции являются более тяжелыми и могут приводить к длительному воспалению и осложнениям. Осложнения чаще развиваются при редких типах миокардитов.

Иногда, даже после прекращения воспаления в миокарде, восстановления работы сердца не происходит. Оно остается увеличенным в размере и плохо сокращается. Такое состояние называется ДКМП. Развитие этого тяжелого заболевания приводит к сохранению сердечной недостаточности, которая требует длительного лечения.

В ряде случаев миокардит приводит к смерти. Смерть может быть внезапной и являться первым проявлением острого миокардита у ранее здорового человека или произойти на фоне постоянно ухудшающегося состояния.

Советы

В остром периоде миокардита рекомендуется постельный режим. В последующие 6 месяцев Вам необходимо ограничить физические нагрузки, исключить спортивные соревнования и занятия любительским спортом. Расширение двигательного режима после острого периода должно происходить постепенно, начиная с небольших нагрузок с разрешения и под наблюдением Вашего врача.

Профилактика миокардитов

Мер, способных предотвратить развитие миокардита, нет. Однако вы можете избежать некоторых инфекций, которые вызывают это заболевание. Это простые правила: делать прививки, соблюдать гигиену и защищаться от клещей.

1.3 Эпидемиология

Распространенность миокардита серьезно недооценивается из-за часто бессимптомного течения заболевания или неспецифических симптомов его проявлений. Заболеваемость миокардитом различается в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности [37]. Молодые люди имеют достаточно высокую частоту заболеваемости, особенно лица мужского пола, что предположительно может быть вызвано защитным влиянием половых гормонов в отношении реактивности иммунного ответа у женщин [38,39]. У новорожденных и детей миокардит протекает молниеносно, и, как правило, они более восприимчивы к миокардиту вирусного генеза[40].

Инфографика 1
Данные о частоте встречаемости миокардитов достаточно противоречивы. В последние годы во многих странах мира отмечается рост заболеваемости миокардитом, что отчасти может объясняться внедрением в клиническую практику новых более информативных методов диагностики этого заболевания, в частности ЭМБ с применением иммуногистологического исследования и ПЦР для верификации возможных возбудителей миокардитов [41].

Частота миокардитов составляет от 20 до 30% всех некоронарогенных заболеваний сердца [42]. По данным патологоанатомических вскрытий, воспалительное поражение миокарда определяется в 3–5% случаев [4,42] Обнаружено, что у лиц, умерших в возрасте моложе 35 лет с неустановленной причиной смерти миокардит при вскрытии выявляют примерно в 42% случаев [4,43].

По результатам исследований последнего десятилетия, в Европе наиболее часто в кардиобиоптатах обнаруживается PVВ19 [4], в Северной Америке – аденовирус [30], а в Японии - вирус гепатита С [31]. С учетом того, что ЭМБ и молекулярная диагностика вирусов редко проводится во многих регионах мира, распространенность вирусных миокардитов в большинстве стран Африки, Азии, на Ближнем Востоке, и Южной Америки, неизвестна.

Кроме географических особенностей этиологии вирусного миокардита имеются и хронологические. С 1950 по 1990 г наиболее частыми возбудителями вирусного миокардита были энтеровирусы с преобладанием вируса Коксаки типа В [44,45]. Начиная с 1995 года ведущими вирусными агентами, вызывающими ВКМП, стали аденовирусы [46]. После 2000 года в кардиобиоптатах больных миокардитом чаще стали выявлять PVВ19 [4,47-51].

1.4 Кодирование по МКБ 10

I40.0 - Инфекционный миокардит

Септический миокардит. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).

I40.1- Изолированный миокардит

I40.8 - Другие виды острого миокардита

Инфографика 2

I40.9 - Острый миокардит неуточненный

I41.0*- Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

Миокардит: дифтерийный (A36.8 ). Гонококковый (A54.8 ). Менингококковый (A39.5 ). сифилитический (A52.0 ). Туберкулезный (A18.8 ).

I41.1*- Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

Гриппозный миокардит (острый): вирус идентифицирован (J10.8 ) вирус не идентифицирован (J11.8 ). Паротитный миокардит (B26.8 )

I41.2* - Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

Миокардит при: болезни Шагаса (хронический) (B57.2 ). острой (B57.0 ). токсоплазмозе (B58.8 )

I41.8* - Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Сердце болит

Ревматоидный миокардит (M05.3 ). Саркоидный миокардит (D86.8 )

Фиброз миокарда. Миокардит: без дополнительных уточнений хронический (интерстициальный)

Классификация миокардита по ведущему клиническому симптому

Единая классификация миокардитов отсутствует.

Основываясь на морфологической картине заболевания, все миокардиты, согласно Далласским критериям, можно разделить на активные миокардиты, при которых выявляется воспалительная инфильтрация миокарда с некротическими или дегенеративными изменениями, не характерными для ишемической болезни сердца (ИБС), и пограничные (вероятные) миокардиты, характеризующиеся малым количеством воспалительных инфильтратов или отсутствием признаков повреждения кардиомиоцитов [49].

Рабочей группой Японского кардиологического общества (2009 г.) предложена классификация миокардита с учетом этиологического фактора, гистологии и клинического типа (табл. 3) [50].

В нашей стране Палеевым Н.Р. была предложена классификация, которая предусматривала деление миокардитов по этиологическому фактору, по патогенезу патологического процесса, по морфологии, распространенности, а также клинической картине заболевания, но, с практической точки зрения, она оказалась неудобной для применения (табл. 4) [52].

Таблица 3 - Классификация рабочей группы Японского кардиологического общества (2009 г.)

Этиология

Клеточный тип

Клинический тип

Вирус

Лимфоцитарный

Острый

Бактерия

Гигантоклеточный

Фульминантный

Грибок

Эозинофильный

Хронический

Риккетсия

Гранулематозный

Подострый

Спирохета

-

Латентный

Простейшие, паразиты

-

-

Другие инфекционные причины

-

-

Лекарства, химические вещества

-

-

Аллергия, аутоиммунные процессы

-

-

Коллагенозы

-

-

Болезнь Кавасаки

-

-

Саркоидоз

-

-

Радиация, тепловой удар

-

-

Неизвестные причины

-

-

Идиопатический

-

-

Таблица 4 - Клиническая классификация миокардитов (Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н., Гуревич М.А., 2007 г.)

В основе международной классификации этого заболевания лежит этиологический фактор, то есть основная причина, которая и вызывает болезнь. На основании этого выделяют следующие формы миокардита.

НазваниеСимптомы
Малосимптомныйбеспокоит незначительная слабость, утомляемость, сердечные симптомы практически отсутствуют. По такому варианту чаще всего протекают инфекционно-аллергический миокардит.
Болевой или псевдокоронарныйХарактерно появление болей в области сердца. Боли могут носить разный характер: колющие, давящие, жгучие – клиническая картина напоминает ишемическую болезнь сердца. Боли чаще появляются при идиопатическом или ревматическом миокардите.
Декомпенсационный (с нарушением кровообращения)Отмечаются признаки нарушения периферического кровообращения – появляются отеки, кожные покровы конечностей могут стать синюшного цвета. Сердечная недостаточность чаще всего развивается при диффузном миокардите.
АритмическийХарактерно нарушение ритма сердца – это либо брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений), либо аритмия.
ТромбоэмболическийПри этой форме высока вероятность образования тромба как в легочной артерии (ТЭЛА), так и в сосудах большого круга кровообращения – в ногах и внутренних органах. Этот вариант отмечается при риккетсиозном и бактериальном миокардите.
ПсевдоклапанныйЗа счет изменений в миокарде происходит деформация клапанов сердца, что проявляется появлением шумов в сердце. При аускультации сердца наиболее часто при миокардите выслушивается шум на верхушке сердца.
СмешанныйВ той или иной степени определяются любые из перечисленных симптомов.

2.1 Жалобы и анамнез

Клиническая картина миокардита разнообразна. Выраженность клинических проявлений варьирует от минимальных симптомов, не сопровождающихся появлением жалоб, до быстро развивающихся нарушений сердечного ритма и внезапной смерти и/или до тяжелой сердечной недостаточности (СН) [54].

  • Рекомендуется расспросить пациента о существовании жалоб на одышку (вплоть до ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки), отеки нижних конечностей, сердцебиение, эпизоды потери сознания, повышенной утомляемости [55,56, 57-59].

Помогла статья? Поделитесь с друзьями!
Поделиться
Отправить
Класснуть