Профилактика тромбозов и ТЭЛА - Хирург К. В. Пучков

Клиническая картина

Яркая хорошо известная большинству врачей клиническая картина ТЭЛА, разработанные инструментальные методы ее верификации и отработанные комплексные подходы лечения определяют отсутствие в большинстве случаев сложностей в ведении больных с состоявшейся ТЭЛА. Вместе с тем, по сути своей ТЭЛА в подавляющем большинстве случаев является следствием развивающегося у больного тромбоза в венозной системе ввиду наличия тех или иных факторов и именно поэтому основной задачей лечащего врача на современном этапе является профилактика его развития у курируемого им пациента.

К сожалению, данные вопросы и в настоящее время в подавляющем числе стационаров, особенно многопрофильных, решаются сложно и все еще нередки случаи, когда у выздоравливающего от тяжелого заболевания больного внезапно развивается тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к неожиданному летальному исходу.

Основными источниками (причинами) ТЭЛА является тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента (вен нижних конечностей), а также венозных сплетений таза. Значительно реже (только в 5-15%) источником ТЭЛА могут быть тромбы в правых камерах сердца или в венах других областей.

При замедлении кровотока, нарушениях в свертывающей системе крови в сторону гиперкоагуляции, а также при повреждении вен в глубоких венах нижних конечностей и венозных сплетениях малого таза могут создаваться условия для образования тромбов, которые при отрыве становятся тромбоэмболами и через нижнюю полую вену и правые камеры сердца мигрируют в артерии малого круга кровообращения, создавая при закупорке той или иной ветви легочной артерии тромбоэмболическую ситуацию.

При этом непосредственные механизмы отрыва тромба не изучены, но повышенное давление в венах при физических напряжениях (начало ходьбы после длительного соблюдения постельного режима), резкая перемена положения тела или дефикация, когда создается резкое повышение давления в венозных сплетениях малого таза могут провоцировать развитие ТЭЛА.

Вместе с тем, необходимо принимать во внимание, что крайне редко развивается тромбоэмболия легочной артерии у больных с превалированием воспалительного поражения эндотелия вен - флебиты, когда имеет место крепкое прикрепление тромба к стенке вены.

В настоящее время основное значение в развитии флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей и вен малого таза придают двум факторам - замедлению кровотока при длительном горизонтальном положении и расслабленных мышцах, а также активации факторов свертывания крови, в первую очередь фактора Ха (выделение его из поврежденных тканей или активация при воздействии клеточных протеаз).

а) полостные операции: ТГВ - 25%, ТЭЛА - 2-2,5%;б) операции на тазобедренном или коленном суставах: ТГВ - 50%, летальная ТЭЛА - 1-3%;в) при переломах бедра: ТГВ - 40-50%:г) урологические и гинекологические операции: ТГВ - 25% (при открытой резекции предстательной железы - 40%, при трансуретральной - 10%);

2) длительная обездвиженность больного, в первую очередь при развитии острых процессов со стороны ЦНС (инсульты, травмы и др.). Так, почти у 40% нейрохирургических больных выявляются тромбозы глубоких вен. Частота ТГВ у парализованных больных различна в зависимости от выраженности паралича, возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний.

Вместе с тем, установлено, что почти у каждого второго больного этой группы при помощи изотопной стинциграфии выявляются признаки ТГВ, а у 1-2% - смертельные ТЭЛА. При этом, частота развития ТГВ в парализованных конечностях в 8-10 раз выше, чем в непарализованной;

3) мерцательная аритмия.

При этом необходимо принимать во внимание, что целый ряд факторов существенно повышает угрозу развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии у больных в группах риска.

а) хроническая венозная недостаточность и варикозное расширение вен нижних конечностей;б) беременность;в) злокачественные новообразования;г) ожирение;д) массивные кровопотери и большая потеря жидкости;е) декомпенсированная недостаточность кровообращения;ж) прием пероральных контрацептивов и эстрогенов;з) пожилой возраст.

Клинический диагноз ТГВ, как показывает практика, труден, так как клинические симптомы бывают нечеткие и мало выражены, а нередко и просто отсутствуют. При этом, у многих больных флеботромбоз может протекать скрыто и впервые манифестироваться клиникой ТЭЛА. Именно поэтому обязательным должно стать правило полноценного прицельного обследования больного при верификации у него перенесенной ТЭЛА с целью выявления источника последней.

Лишь некоторые больные отмечают ощущения напряжения или тяжести в голенях. При пальпации у отдельных больных отмечается болезненность голеней, которая усиливается при сдавлении икроножных мышц согнутой в коленном суставе ноги или во время максимально активного дорсального сгибания стопы при разогнутой ноге (положительный симптом Гоманса).

Лишь у небольшого числа больных с тромбозом проксимальных вен (таза и бедра) может отмечаться мягкая отечность. При этом, у лежачего прикованного к постели больного отек заметен лишь при полной обструкции бедренной вены выше впадения в нее глубокой вены бедра. Сначала отек появляется в области лодыжки, в последующем распространяясь на всю нижнюю конечность. Нарастающее исчезновение нормальных контуров лодыжки - характерный признак начинающегося отека.

Диагностика

- методы выбора при диагностике тромбоза проксимальных вен (бедренной и подколенной), использование этих пока еще мало доступных для широкой практики методов диагностики для диагностики тромбоза глубоких дистальных вен голени, являющихся основными источниками ТЭЛА, мало информативно.

Наиболее информативными методами диагностики флеботромбозов являются "фибриногеновый тест" - стинциграфия после внутривенного введения меченого изотопом фибриногена и контрастная флебография (для диагностики тромбоза проксимальных вен).

Клинические симптомы тромбоэмболии легочной артерии - основного и наиболее грозного осложнения ТГВ - достаточно хорошо известны, они могут варьировать в зависимости от массивности тромбоэмболии от неопределенных жалоб в виде преходящей слабости и кратковременного недомогания до артериальной гипотонии, потери сознания и внезапной смерти.

При подозрении на ТЭЛА проводят перфузионное сканирование (стинциграфию) легких. Диагноз ТЭЛА вероятен при выявлении локального нарушения перфузии в одном или более легочных сегментов. Диагноз ТЭЛА достоверно верифицируется при проведении ангиопульмонографии - обнаружение внезапного обрыва ветви легочной артерии с наличием контура тромба прямо говорят в пользу тромбоэмболии легочной артерии.

Довольно часто, хотя эти данные и не являются патогномоничными для ТЭЛА, на ЭКГ выявляются признаки острой перегрузки правого желудочка в виде появления блокады левой задней ветви пучка Гиса или неполной блокады правой ветви, а также другие изменения. Данные рентгеновского исследования органов грудной клетки для диагностики ТЭЛА мало информативны - лишь у отдельных больных удается выявить наличие дисковидных ателектазов, высокое стояние купола диафрагмы, выбухание conus pulmonale и локальное обеднение легочного рисунка.

Важнейшим направлением диагностики ТЭЛА является своевременное распознание развития у больных с ТГВ первых эпизодов тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, которые нередко являются предшественниками повторной массивной тромбоэмболией легочной артерии, приводящей к летальному исходу.

В основе профилактики тромбоза глубоких вен, а как следствие этого и ТЭЛА, лежат организационные мероприятия по выделению больных, у которых достаточно высок риск развития ТГВ и которым показано проведение комплекса профилактических мероприятий.

1) с высоким риском развития ТГВ и ТЭЛА: ортопедические операции на нижних конечностях (эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, оперативное лечение перелома бедренной кости и др.), удаление новообразований женских половых органов, резекции предстательной железы, операции на позвоночнике и др., переломы шейки бедра, полостные операции;

2) пациенты с низким риском развития ТГВ и ТЭЛА.

При отнесении больного к группе риска по развитию тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии показано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Основное значение в настоящее время для профилактики развития ТГВ, а следовательно и ТЭЛА, имеет подкожное введение малых доз гепарина: по 5000 ед. п/к каждые 8-12 часов. Первая инъекция проводится за 2-4 часа до операции, лечение продолжается не менее 7 дней (до полной активизации больного). Альтернативными высокоэффективными и удобными для применения препаратами низкомолекулярных гепаринов являются - фрагмин, клексан, фраксипарин и др.

Данные препараты имеют молекулярную массу от 3400 до 6500 дальтон, что в 8,6-16,5 раз меньше массы нефракционированного стандартного гепарина. Для этих препаратов характерна более продолжительная биологическая активность и выведение (в 1,5-4,5 раза больше, чем у стандартного гепарина) и равномерный клиренс. Кроме того, при применении низкомолекулярных гепаринов наблюдается низкая частота развития тромбоцитопений.

Данные препараты обладают высокой антитромботической активностью, вызывая угнетение активности лишь фактора Ха (стандартные гепарины тормозят активность как фактора Ха, так и фактора 11а). Так, предоперационная доза фраксипарина (0,3 или 0,6 мл в зависимости от массы тела) вводится за 12 часов до операции (обычно в ночь до операции), а в последующем препарат вводится однократно ежедневно на протяжении нескольких дней.

Фраксипарин и гепарин при подкожном введении вводятся в подкожную клетчатку антеро-латеральной области живота, поочередно справа и слева (противопоказаны внутримышечные введения данных препаратов во избежание внутримышечных гематом!). При этом игла должна вводиться строго перпендикулярно в образованную при сжимании пальцами кожную складку.

Противопоказаниями к назначению гепарина и фраксипарина являются: подозрение на наличие внутримозговой гематомы, заболевания желудочно-кишечного тракта с угрозой кровотечения, злокачественная артериальная гипертензия, операции на головном и спинном мозге, операции на хрусталике и стекловидном теле, коагулопатии и тромбоцитопений.

Декстраны все еще считаются достаточно эффективными для профилактики тромбоза глубоких вен. Установлено, что начатая во время анестезии инфузия 500 мл раствора декстрана значительно сокращает частоту ТГВ и ТЭЛА. Целесообразно продолжить введение той же дозы препарата в течение 2-х часов после оперативного вмешательства, а также в 1-й и 2-й дни после операции.

Ранняя активизация больного по-прежнему является важнейшим направлением профилактики ТГВ. При этом, когда больному разрешают вставать, ему нужно перед тем как он встанет наложить плотную повязку из эластичного бинта на ноги от стопы до верхней трети бедра. В случаях противопоказания гепаринотерапии эластическое бинтование нижних конечностей является одним из определяющих факторов профилактики ТГВ.

Кроме того, необходимо помнить, что в случаях высокого риска развития "смертельной" повторной тромбоэмболии, а об этом в первую очередь свидетельствует возникновение повторных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии, в том числе и при проводимой адекватной антикоагулянтной терапии, наличии флотирующего тромба в нижней полой вене или подвздошно-бедренных венах, больному наряду с проведением всего комплекса обследования для верификации источника эмболии (изотопная флебография, УЗИ сердца, каваграфия, доплерография сосудов и др.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Приложение А (справочное). Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий

Настоящий стандарт устанавливает виды, объем и показатели качества медицинской помощи гражданам при проведении профилактики тромбоэмболии легочной артерии.Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

ПРИЛОЖЕНИЕ А(справочное)

Унифицированная шкала оценки включает в себя:- уровень убедительности доказательства А - доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;- уровень убедительности доказательства В - относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;

- уровень убедительности доказательства С - достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;- уровень убедительности доказательства D - достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в конкретной ситуации;

Настоящий стандарт устанавливает клинические рекомендации (протокол лечения) профилактики тромбоэмболических синдромов (далее - протокол), определяющий объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному при риске развития тромбоэмболических синдромов в бассейне легочной и мозговых артерий.

Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

Унифицированная шкала оценки включает в себя:- уровень убедительности доказательств A - доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;- уровень убедительности доказательств B - относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;

- уровень убедительности доказательств C - достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;- уровень убедительности доказательств D - достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в конкретной ситуации;

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использована нормативная ссылка на следующий стандарт:ГОСТ Р 52600.0-2006 Протоколы ведения больных. Общие положенияПримечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году.

В настоящем стандарте использована ссылка на следующий стандарт:ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения.Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты" за текущий год.

Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия).

Константин Пучков

Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Общие положения

Протокол ведения больных "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии" разработан для решения следующих задач:- определения алгоритмов профилактики тромбоэмболии легочной артерии;- унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным медицинскую помощь;

- формирования лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности;- осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий и данных в соответствии с ГОСТ Р 52600.0 (см. приложение А).

3.1 Общие вопросы

Тромбоэмболия легочной артерии, причиной которой является тромбоз глубоких вен (нижних конечностей, таза, верхней полой вены) и полостей правых отделов сердца, представляет собой одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства. Также актуальна эта проблема для пациентов с нехирургическими заболеваниями, имеющими высокий риск тромбоэмболии легочной артерии.

Причиной венозного тромбоза является прекращение кровотока (стаз) в венах нижних конечностей, повреждение сосудистой стенки, дисфункция эндотелия и повышение способности крови к свертыванию (тромбофилии). Провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на тазобедренном и коленном суставах, органах малого таза).

Повышают риск такие виды патологии и состояния, как злокачественные опухоли, ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность, беременность и ее осложнения, инфекции, кровопотеря и т.д. Кроме того, длительная иммобилизация, связанная с периоперационным периодом или общим тяжелым состоянием пациента, приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики.

Острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70%-80% - после травматологических и ортопедических вмешательств и более чем у 50% больных с висцеральными формами рака (синдром Труссо).Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидности пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход.

С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. Вследствие этого в восемь раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.Этиология тромбоэмболии связана с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, развитие которого во многом обусловлено следующими тромбофилическими состояниями:- мутация гена фактора V Leiden;

- вторичные формы резистентности фактора к протеину C;- мутация гена протромбина;- тромбогенная дисфибриногенемия;- гипергомоцистеинемия, гипергомоцистинурия;- дефицит антитромбина III;- дефицит протеина С;- дефицит протеина S;- дефицит кофактора II гепарина;- дефицит и аномалии плазминогена;- нарушение высвобождения активатора плазминогена;

- повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена;- антифосфолипидный синдром;- гемореологические формы тромбофилии (с повышением вязкости крови или плазмы);- гиперпродукция факторов свертывания (VIII, IX).Дополнительные факторы риска:- травмы, в том числе операционные;- висцеральные формы злокачественных новообразований и проводимая химиотерапия;

- сердечная недостаточность;- мерцательная аритмия и другие нарушения ритма;- беременность и ее осложнения (гестозы), роды, послеродовый период;- воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);- нефротический синдром;- ожирение II-III степени;- сахарный диабет;- возраст старше 45 лет;

- иммобилизация;- локальное сдавление сосудов;- выраженная дыхательная недостаточность;- инфаркт миокарда;- инсульт;- эритроцитоз, тромбоцитоз;- лучевая терапия;- болезнь Бехчета;- гнойные инфекции и сепсис;- прием эстрогенов.Учет этих факторов важен при оценке степени риска тромбоэмболии и выборе метода ее профилактики.

Факторы риска, обусловленные операцией:- оперативные вмешательства (не на органах грудной и брюшной полостей) продолжительностью менее 45 мин;- неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 мин (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.);- крупные оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей (холецистэктомия, осложненная аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, резекция кишки, ампутация матки, резекция или удаление яичника и др.);

- расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.).

Факторы риска, обусловленные состоянием больного:- висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;- тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;- паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;- гнойная инфекция;- тромбофилии;- сахарный диабет;

- ожирение II-III степени;- прием эстрогенов;- послеродовой период менее 6 недель;- иммобилизация больного более 4 дней до операции;- сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.В настоящем стандарте устанавливается следующая градация риска тромбоэмболии у оперируемых больных (связь степени риска и различных схем профилактики - уровень убедительности доказательства С).

Низкая степень риска возникновения тромбоэмболии:- неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 мин у пациентов моложе 40 лет при отсутствии факторов риска, обусловленных состоянием больного;- крупные оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей продолжительностью менее 45 мин у пациентов моложе 40 лет при отсутствии факторов риска, обусловленных состоянием больного;

а) пациенты стационаров старше 75 лет;

1) острая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA;

2) дыхательная недостаточность (требующая или не требующая искусственной вентиляции легких);

3) заболевания легких в стадии обострения;

4) злокачественные новообразования;

5) острые инфекционные заболевания, в том числе тяжелые инфекции и сепсис;

6) ревматические болезни;

7) острый ишемический инсульт;

8) острый инфаркт миокарда;

5) острые инфекционные заболевания, в том числе тяжелые инфекции и сепсис;7)* ревматические болезни;________________* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

8) острый ишемический инсульт;

9) острый инфаркт миокарда;

10) венозные тромбозы и эмболии в анамнезе.Отдельно стоит проблема венозных тромбозов у больных с эритремией во время лечебного кровопускания, нередко осложняющегося развитием тромбоэмболии легочной артерии.Общие подходы (принципы) к профилактике венозной тромбоэмболии:- у каждого больного должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии;

- профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска.Проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии.Профилактика тромбоэмболии включает в себя следующие мероприятия:- максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, включая методы пассивной нагрузки (вертикализация, механотерапия, кинезотерапия и др.);

- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме, местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);массаж, активные и пассивные нагрузки на верхние конечности, улучшающие циркуляцию крови в целом, стимулирующие антитромботическую активность эндотелия;

4 Характеристика требований

Клиническая ситуация: профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах.Группа заболеваний: заболевания, требующие плановых и экстренных хирургических вмешательств при умеренной и высокой степенях риска тромбоэмболии легочной артерии.Профильность подразделения, учреждения: отделения хирургического профиля.Функциональное назначение отделения, учреждения: лечебно-диагностическое.Код по МКБ-10: нет.

4.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациентаУмеренная степень риска возникновения тромбоэмболии:- крупные оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей продолжительностью более 45 мин у пациентов до 60 лет при отсутствии факторов риска, обусловленных состоянием больного;

- оперативные вмешательства (не на органах грудной и брюшной полостей) продолжительностью менее 45 мин у пациентов от 40 до 60 лет при наличии факторов риска, обусловленных состоянием больного;- оперативные вмешательства (не на органах грудной и брюшной полостей) продолжительностью менее 45 мин у пациентов старше 60 лет при отсутствии факторов риска, обусловленных состоянием больного.

Высокая степень риска возникновения тромбоэмболии:- крупные оперативные вмешательства на органах грудной, брюшной полостей продолжительность более 45 мин у пациентов до 60 лет при наличии факторов риска, обусловленных состоянием больного;- расширенные оперативные вмешательства на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства у пациентов до 60 лет независимо от наличия или отсутствия факторов риска, обусловленных состоянием больного;

4.1.2 Требования к профилактике стационарнойПеречень медицинских услуг (МУ) согласно "Номенклатуре услуг в здравоохранении" для профилактики в стационаре представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Профилактика в стационаре

Код МУ

Наименование МУ

Частота предостав-
ления

Кратность выполнения

А01.12.001

Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии

1

10

А01.12.002

Визуальное исследование при сосудистой патологии

1

10

А01.12.003

Пальпация при сосудистой патологии

1

10

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

3

А11.01.002

Подкожное введение лекарств и растворов

1

31

А11.05.001

Взятие крови из пальца

1

3

А19.12.001

Лечебная физкультура при заболеваниях крупных кровеносных сосудов

1

10

А04.12.002

Ультразвуковая допплерография вен

0,2

1

А04.12.006

Дуплексное сканирование вен

0,2

1

А09.05.051

Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови

1

2

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

2

А12.05.042

Время свертывания плазмы, активированное каолином и (или) кефалином

1

2

А12.05.027

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме

0,1

4

А12.12.003

Оценка проходимости вен нижних конечностей

0,5

1

А16.12.026

Установка венозного фильтра

0,05

1

4.1.3 Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощиПри сборе у пациента анамнеза и жалоб выясняют наличие у него следующих факторов риска:- висцеральных злокачественных новообразований: - проведения химиотерапии:- тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии в анамнезе;- гипертермии, озноба;

- сердечной или легочной недостаточности II и выше стадии;- ожирения II-III степеней;- паралича нижних конечностей;- отека нижних конечностей и других признаков венозного тромбоза;- варикозного расширения вен на нижних конечностях или в надлобковой области;- трофических расстройств кожи и подкожно-жировой клетчатки на голени.

Уровень тромбоцитов в крови исследуют до начала гепаринопрофилактики, к концу первой недели и через 10-12 дней после ее начала. При исходной тромбоцитопении ниже 50х10/л препараты гепарина (нефракционированного, низкомолекулярных) не назначаются. При снижении исходно нормального уровня тромбоцитов вдвое или менее 100х10/л препараты гепарина (нефракционированного, низкомолекулярных) немедленно отменяют вследствие возможности возникновения тромбоза (гепарин-индуцированная тромбоцитопения 2 типа).

Лечебная физкультура, направленная на раннюю активизацию пациента, при заболеваниях крупных кровеносных сосудов проводится в зависимости от вида операций и тяжести состояния.Пациентам, имеющим в анамнезе эпизод острого венозного тромбоза или тромбоэмболию легочной артерии, а также при наличии симптомов поражения вен нижних конечностей, рекомендовано выполнение в предоперационном периоде допплерографии или дуплексного сканирования (предпочтительно) вен для определения состояния венозной системы нижних конечностей на момент операции, что позволит в дальнейшем оценить динамику процесса.

Пациентам проводят исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови. Высокий уровень D-димера (маркера тромбинемии) свидетельствует о возможном внутрисосудистом тромбообразовании и активации фибринолиза. Данный тест используют в комплексе исследований для подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

Наряду с D-димером используют оценку уровня растворимых фрагментов фибрин-мономерных комплексов (уровень убедительности доказательства С).Повышенный уровень продуктов паракоагуляции в крови может наблюдаться длительное время после операции. Существует подход, ориентированный на прекращение профилактики только после нормализации уровня продуктов паракоагуляции в крови (уровень убедительности доказательства С).

Время свертывания плазмы, активированное каолином (или) кефалином, иногда применяют для ориентировочной оценки гипо- или гиперкоагуляции.Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме проводят в случае терапии непрямыми антикоагулянтами с использованием методики со стандартизованным по индексу чувствительности тромбопластину (MHO).

Первое определение - через 8-10 ч после первого приема препарата (исходный параметр), через 2 сут после начала приема и далее ежедневно до достижения целевого значения. Далее MHO определяется не реже одного раза в месяц до прекращения приема непрямых антикоагулянтов.Протромбиновое время (ПВ) рекомендуется выражать как MHO, которое рассчитывается по формуле

MHO=(ПВ больного/ПВ стандартной плазмы больного), (1)

где показатель степени n - международный индекс чувствительности (МИЧ), соотносящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора у человека (указывается изготовителем препарата).Взятие крови из пальца и из периферической вены проводят строго натощак. Забор крови для исследования гемостаза проводят без использования шприца и с распущенным жгутом, лучше использовать вакуумные пробирки.

При оценке проходимости вен нижних конечностей функциональные пробы без применения ультразвуковой техники малоинформативны.Подкожное введение лекарств и растворов осуществляют в соответствии с алгоритмом введения антикоагулянтов.Пациентам с рецидивирующей легочной эмболией, хронической постэмболической легочной гипертензией, двусторонним посттромботическим поражением магистральных вен, при высокой степени риска возникновения тромбоэмболических осложнений рекомендуется осуществлять мониторинг состояния венозного русла с помощью ультразвукового ангиосканирования до и после хирургического вмешательства с последующей антикоагулянтной профилактикой.

Показанием для постановки венозного фильтра является неэффективность или невозможность проведения антикоагулянтной терапии у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей в следующих случаях (уровень доказанности эффективности В):- рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию;

- наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии;- осложнения антикоагулянтной терапии, делающие невозможным дальнейшую гипокоагуляцию;- невозможность достигнуть или поддерживать лечебный антикоагулянтный эффект.Иных показаний для установки венозного фильтра при профилактики тромбоэмболии легочной артерии нет (уровень доказанности эффективности А). Предпочтительна установка съемных венозных фильтров.

4.1.4 Требования к лекарственной помощи стационарнойТребования к лекарственной помощи стационарной оформляются по ГОСТ Р 56034 (подраздел 5.6) и представлены в заполненной форме на рисунке 1.

Фармакоте-
рапевти-
ческая
группа

Анатомо-терапев-
тическая химии-
ческая
группа

Международное непатентированное наименование

Частота назна-
чений

Ориенти-
ровочная суточная доза

Эквива-
лентная
курсовая
доза

Средства, влияющие на кровь

1

-

-

Средства, влияющие на систему свертывания крови

1

-

-

Нефракционированный гепарин

0,2

15000 ЕД

150000 ЕД

Дальтепарин натрия

0,1

5000 ЕД

50000 ЕД

Надропарин кальция

0,2

5700 ЕД

57000 ЕД

Эноксапарин натрия

0,2

4000 ЕД

40000 ЕД

Бемипарин натрия

0,1

2500 ЕД

25000 ЕД

Фондапаринукс натрия

0,1

2,5 мг

22,5 мг

Варфарин

0,6

3 мг

12 мг

Дабигатран этексилат

0,1

220 мг

2200 мг

Ривароксабан

0,2

10 мг

100 мг

Апиксабан

0,1

2,5 мг

50 мг

Рисунок 1

Приведенные на рисунке 1 дозы препаратов являются усредненной величиной. В каждом конкретном случае доза антикоагулянта должна быть подобрана пациенту индивидуально, согласно инструкции к применению лекарственного препарата. Эквивалентная курсовая доза - рассчитана как доза при средней продолжительности тромбопрофилактики 10 дней.

6 Мониторирование протокола

Не предусмотрены.

Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих стационарную хирургическую и терапевтическую помощь больным (приложение В).Учреждение, ответственное за мониторирование настоящего протокола, назначают в установленном порядке. Перечень медицинских учреждений, в которых проводят мониторирование настоящего протокола, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование.

Медицинские организации информируют о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.Мониторирование протокола включает в себя:- сбор информации о ведении пациентов, проходящих подготовку к хирургическим вмешательствам в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;- анализ полученных данных;

- составление отчета о результатах проведенного анализа;- представление отчета в Федеральный орган исполнительной власти.Исходными материалами при мониторировании являются:- медицинская документация - карты пациента (приложение В);- тарифы на медицинские услуги;- тарифы на лекарственные препараты.При необходимости при мониторировании стандарта могут быть использованы и иные медицинские и немедицинские документы.

Карты пациента (приложение В) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее, чем через 2 недели после окончания указанного срока.

Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 50 в год.В показатели, анализируемые в процессе мониторинга, входят: критерии включения и исключения из протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по протоколу и др.

В настоящем протоколе рандомизация (медицинских учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

Информацию о побочных эффектах лекарственных средств, возникших в процессе ведения больных, регистрируют в карте пациента (приложение В).

Оценка выполнения стандарта проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании. Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований протокола обязательного уровня.

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения карты (например, неявка на врачебный прием).В этом случае карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из протокола.

Оценка качества жизни пациента при выполнении настоящего протокола не предусмотрена.

Расчет стоимости выполнения минимального объема медицинской помощи по протоколу проводят по формуле, утвержденной в установленном порядке. При оценке стоимости учитываются все медицинские услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту.При включении в план оказания медицинской помощи услуг и лекарственных средств дополнительного ассортимента они включаются в рассчитываемую общую стоимость выполнения протокола.

При мониторировании стандарта ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола.

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.Отчет представляет в Федеральный орган исполнительной власти учреждение, ответственное за мониторирование настоящего протокола.Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Не предусмотрены.

Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих стационарную хирургическую и терапевтическую помощь больным (приложение Б).Учреждение, ответственное за мониторирование настоящего протокола, назначают в установленном порядке. Перечень медицинских учреждений, в которых проводят мониторирование настоящего протокола, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование.

Медицинские организации информируют о включении их в перечень по мониторированию протокола письменно.Мониторирование протокола включает в себя:- сбор информации о ведении пациентов, проходящих подготовку к хирургическим вмешательствам в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;- анализ полученных данных;

- составление отчета о результатах проведенного анализа;- представление отчета в Федеральный орган исполнительной власти. Исходными материалами при мониторировании являются:- медицинская документация - карты пациента (приложение Б);- тарифы на медицинские услуги;- цены на лекарственные препараты.При необходимости при мониторировании стандарта могут быть использованы и иные медицинские и немедицинские документы.

Карты пациента (приложение Б) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21-го по 30-е января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 недели после окончания указанного срока.

Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 50 в год.В показатели, анализируемые в процессе мониторинга, входят критерии включения и исключения из протокола, перечень медицинских услуг, перечень лекарственных средств, исходы заболевания, затраты на выполнение медицинской помощи по протоколу и др.

Информацию о побочных эффектах лекарственных средств, возникших в процессе ведения больных, регистрируют в карте пациента (приложение Б).

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения карты (например, неявка на врачебный прием).В этом случае карта направляется в организацию, ответственную за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из протокола.

Расчет затрат на выполнение минимального объема медицинской помощи по протоколу проводят по формуле, утвержденной в установленном порядке. При оценке затрат учитываются все медицинские услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту.При включении в план оказания медицинской помощи услуг и лекарственных средств дополнительного ассортимента они включаются в рассчитываемую общую стоимость выполнения протокола.

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.Отчет представляется в организацию, ответственную за мониторирование настоящего протокола.Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.


Помогла статья? Поделитесь с друзьями!
Поделиться
Отправить
Класснуть