Хронический перикардит ⋆ Лечение Сердца

Патогенез

Экссудативный (выпотной) перикардит характеризуется распространенным (тотальным) воспалением листков перикарда, в связи с чем нарушается всасывание образующегося экссудата, в полости перикарда накапливается большое количество воспалительной жидкости. В большинстве случаев выпотной перикардит проходит стадию сухого перикардита.

Гемодинамическое значение перикардиального выпота определяется объемом и скоростью его накопления, а также состоянием листков перикарда. Медленное накопление воспалительного экссудата сопровождается постепенным растяжением наружного листка перикарда, заполнением перикардиальных карманов и медленным увеличением объема полости. В этих случаях повышения внутриперикардиального давления долго не происходит и внутрисердечная гемодинамика заметно не изменяется.

В то же время значительное скопление экссудата в полости перикарда может привести к сдавлению трахеи, пищевода, возвратного нерва, участков легочной ткани, непосредственно прилегающих к сердцу, что сопровождается соответствующими клиническими симптомами. Если перикардиальный выпот накапливается очень быстро, растяжения наружного листка перикарда, адекватного увеличенному объему воспалительной жидкости, не происходит, и давление в полости перикарда существенно возрастает.

Это приводит к сдавлению камер сердца и резкому уменьшению диастолического наполнения желудочков, далее развивается тампонада сердца. В отличие от рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатии, при которых также нарушено диастолическое наполнение желудочков, при тампонаде сердца никогда не бывает застоя крови в легких.

В результате уменьшается величина преднагрузки на ЛЖ, его ударный выброс и нарушается перфузия периферических органов и тканей, тогда как давление наполнения ЛЖ остается нормальным или пониженным. При тампонаде сердца наблюдается выраженное сдавление полых вен, которое еще больше усугубляет нарушения кровообращения. В положении лежа в большей степени нарушается отток из верхней полой вены, а в положении сидя - из нижней (почечное и портальное кровообращение).

Зачастую рассматриваемый недуг является следствием других патологий — т.е., развивается, как обострение, а не как изолированная болезнь.

Виды и степени блокады сердца – причины и симптомы кардиоблокады

Центром локализации воспалительных процессов является околосердечная сумка, которую в медицине именуют перикардом.

Инфекционные

Главными виновниками перикардита в подобных случаях выступают:

  • Вирусы. В частности, сюда относят многочисленны герпесвирусы, аденовирусы. В ряде случаев осложнения в виде перикардита встречаются у людей, переболевших корью, гриппом и пр.
  • Бактерии. В первую очередь, это касается стрептококков, пневмококков, стафилококков, микобактерий. Иные вредоносные микроорганизмы в условиях снижения защитных реакций организма и при неблагоприятных условиях также могут через кровеносное русло проникать в стенки перикардита и нарушать его работу. Нередко перикардит дает о себе знать на фоне туберкулеза, ангины, скарлатины.
  • Грибковые инфекции: кандида, аспергиллы, гистоплазмос.
  • Паразиты и простейшие.

Неинфекционные

Могут диагностироваться в результате следующих явлений:

  1. Аллергические реакции при приеме определенных медикаментов: химиотерапевтических, антибактериальных, антиаритмических препаратов. Иммунный ответ может также возникнуть после пересадки внутренних органов, либо в случае развития ожоговой болезни.
  2. Аутоиммунные болезни, что имеют системную природу: ревматизм, системная красная волчанка, болезнь Шегрена и пр. При таких недугах высока вероятность поражения других слоев сердца.
  3. Опухолевидные процессы в зоне перикарда или метастазирование из близлежащих органов. Иногда перикардит диагностируют у больных с раком легких либо молочной железы.
  4. Повреждение сердечных структур в ходе хирургических манипуляций, при ранении, в случае падения с большой высоты и т.п.
  5. Отравление вследствие злоупотребления алкогольных напитков, влияния тяжелых металлов, а также пищевая интоксикация, табакокурение.
  6. Болезни сердца. Ярким примером является инфаркт миокарда, при котором в остром или отстроченном периоде развивается перикардит, как обострение.
  7. Нарушения, связанные с обменом веществ:
    Подагра.
    — Серьезные сбои в функционировании почек. Трудности в выведении шлаков и токсинов приводят к появлению уремию и скоплению жидкости в околосердечной сумке.
    — Неспособность щитовидной железы вырабатывать достаточное количество гормонов.
  • Чрезмерные физические нагрузки.
  • Регулярное пребывание в стрессовых ситуациях.
  • Недостаточное поступление жидкости в организм.
  • Голодание.
  • Переохлаждение.
При перикардите воспалительный процесс затрагивает серозную тканевую оболочку сердца – серозный перикард (париетальную, висцеральную пластинку и перикардиальную полость). Изменения перикарда характеризуются увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов, инфильтрацией лейкоцитов, отложением фибрина, спаечным процессом и формированием рубцов, кальцификацией перикардиальных листков и сдавлением сердца.

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей. При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца.

Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

Механизмы развития

Развитие инфекционного перикардита связано с проникновением в полость перикарда возбудителей по кровеносным и лимфатическим путям, реже из гнойных очагов в соседних органах.

Перикардит при инфаркте миокарда возникает, как реакция перикарда на обширный некроз (омертвение) сердечной мышцы или вследствие аутоиммунных реакций (синдром Дресслера).

При уремии перикард выделяет кристаллы мочевины, раздражающие его листки.

В некоторых случаях имеется сочетание инфекционного, инфекционно-аллергического, аутоиммунного, токсического механизмов.

В результате запускается воспалительная реакция, характеризующаяся вначале расширением капилляров, скоплением иммунных клеток в очаге воспаления, проникновением жидкой части крови из тканей в полость перикарда. Экссудативная фаза воспаления сменяется пролиферативной, сопровождающейся образованием соединительной ткани.

Считается, что перикардит в течение жизни встречается у 3 – 5% людей, но диагностируется он значительно реже.

Симптоматическая картина рассматриваемой сердечной патологии будет определяться формой ее протекания, а также основным заболеванием, что повлекло за собой развитие перикардита.

Если, к примеру, перикардит был вызван определенным вирусом или инфекцией, изначально у больного будут выявлены признаки соответствующего вирусного или инфекционного заболевания.

  1. Болевые ощущения, что с течением времени приобретают постоянный характер, и усиливаются при резких движениях, чихании, кашле, лежании на спине. При сидячем положении, а также при наклоне корпуса вперед боль становится менее интенсивной. Источник боли сосредотачивается в загрудинной области, но в некоторых случаях боль может распространяться на левое плече, руку и шею.
  2. Одышка – является результатом скопления патологической жидкости в полости перикарда либо в случае развития констриктивной формы перикардита.
  3. Синюшность кончиков пальцев, а также носогубного треугольника на фоне недостатка кислорода в кровеносном русле.
  4. Увеличение диаметра шейных вен при выпотном перикардите.
  5. Нарушения сердцебиения. Достаточно часто аритмии являются признаком сочетания перикардита с миокардитом. В том случае, если в околосердечной сумке скопилось большое количество экссудата может развиться аритмия, опасная для жизни человека. Кроме того, у такого пациента будут отмечаться сложности с глотанием.
  6. Упадок сил, головокружение, тошнота, как следствие сниженного артериального давления, могут давать о себе знать при ярко-выраженных воспалительных явлениях.
  7. Повышение температуры тела при инфекционных перикардитах. Асептический перикардит, как правило протекает с нормальными температурными показателями. При гнойных формах данной сердечной патологии пациентов беспокоит лихорадка, озноб, а также может появляться сыпь.
  • Одышки. В этом случае околосердечная сумка оказывает давление на легкие.
  • Продолжительный сухой кашель. Встречается, если в дегенеративный процесс вовлечена трахея.
  • Погрешности, связанные с актом глотания, при давлении воспаленного перикарда на пищевод.
  • Осиплый голос. Является результатом контактирования возвратного гортанного нерва с перикардом.
  1. Ноющие болевые ощущения в сердце, что усиливаются во время физических нагрузок.
  2. Повышенная утомляемость.
  3. Отечность нижних конечностей (не всегда).

Констриктивный хронический перикардит может стать причиной появления трофических язв на ногах.

Не исключена также вероятность развития асцита.

У детей рассматриваемый недуг проявляет себя аналогичным образом, что и у взрослых. Перикардит в подобных случаях возникает вследствие септических болезней.

В связи с болевыми ощущениями в грудине, кашлем, рвотой, ребенок плохо спит и мало ест.

Скорость развития колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Чем быстрее развилось воспаление, тем более велика вероятность острой сердечной недостаточности и тампонады сердца. Среднее время появления воспалительной реакции с момента развития основного заболевания – 1-2 недели.

Перикардит поражает людей всех возрастов, мужчин чаще, чем женщин. Возраст большинства заболевших — от 20 до 50 лет.

Патогенез

На начальных этапах в полость перикарда пропотевает воспалительная жидкость. Ввиду невысокой растяжимости серозной оболочки давление в полости увеличивается и сопровождается сдавлением сердца. Желудочковые камеры оказываются неспособны к полному расслаблению во время диастолы.

Неполное расслабление стимулирует повышение давления в сердечных камерах и увеличение ударной силы желудочков. Дальнейшая экссудация еще больше увеличивает нагрузку на миокард. При быстром и выраженном скоплении жидкости развивается острая сердечная недостаточность и остановка сердца (тампонада).

Дальнейшее течение определяется затиханием воспалительного процесса. Жидкость постепенно адсорбируется листками околосердечной сумки, поэтому ее количество в полости уменьшается. Остающиеся в патологическом очаге фибриновые волокна способствуют слипанию перикардиальных листков и их последующему сращению (спаечному процессу).

trusted-source

Влияние на гемодинамику выражается в сдавлении сердечной мышцы. При этом предсердия испытывают меньшее давление, чем желудочки, ввиду малой силы сокращений. Неполноценное расслабление желудочков приводит к повышению их ударной силы при сохранении исходного минутного объема.

Нарушение диастолы вызывает сначала увеличение, а затем – снижение артериального давления. Развиваются застойные явления по большому кругу кровоообращения с исходом в сердечную недостаточность.

Определить причину заболевания, как правило, затруднительно. Большинство случаев описывается как идиопатические, то есть, произошедшие по неизвестной причине, либо вирусные. Сам же вирус, который привел к развитию воспаления, выделить обычно не удается.

Другие возможные причины воспаления перикарда:

  • Бактериальная инфекция, в том числе, туберкулез.
  • Воспалительные заболевания: склеродермия, ревматоидный артрит, волчанка.
  • Болезни обмена веществ: почечная недостаточность, гипотиреоз, гиперхолестеринемия (повышение содержания холестерина в крови).
  • Сердечно-сосудистые заболевания: инфаркт миокарда, расслоение аорты, синдром Дресслера (осложнение, возникающее спустя недели после инфаркта).
  • Иные причины, среди которых новообразования, травмы, употребление наркотиков или медикаментов (например, изониазида, дифенина, иммуносупрессоров), врачебные ошибки при манипуляциях в области средостения, ВИЧ.

Причиной перикардита у младенцев чаще всего становится генерализированная стафилококковая или стрептококковая инфекция, а у детей в более старшем возрасте — воспалительные заболевания или вирусная инфекция.

Диагностика

Хроническая форма перикардита выявляется путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. При диагностике данную патологию необходимо дифференцировать от кардиомиопатий, сердечной тампонады, опухолей сердца и средостения, цирроза печени, нефротического синдрома, карциномы яичников, различных пороков сердца иного генезиса.

В отличие от сердечной недостаточности другой природы при хроническом перикардите наблюдается венозное растяжение при вдохе и резкая венозная гипертензия. Кроме того, обращается внимание на отсутствие аускультативных признаков.

Диагностировать хронический перикардит позволяют такие признаки при инструментальных исследованиях:

  1. ЭКГ. Обнаруживаются такие изменения – малая амплитуда QRS, уплощение зубцов Т, высокий зубец Р с расширением. У большинства пациентов выявляется предсердная фибрилляция и трепетание, атриовентрикулярная блокада, ухудшение внутрижелудочковой проводимости.
  2. ЭхоКГ. Выявляется утолщение перикарда, а порой и очаги кальцификации; увеличение предсердий; нарушение перемещения межжелудочковой перегородки в начале диастолы; уплощение задней левожелудочковой стенки; отсутствие увеличения левого желудочка при заполнении; расширение нижней полой и печеночной вены.
  3. Допплер-ЭхоКГ определяет ограниченное желудочковое заполнение.
  4. Чреспищеводная ЭхоКГ помогает оценить изменение толщины перикардиальных листков.
  5. Рентгенография. Она помогает определить даже небольшие изменения размеров и формы сердца, наличие обызвествления оболочки, спаек, сужение вен, скопление выпота.
  6. МРТ и компьютерная томография. Эти методы дают полную информацию об изменении размеров и кальцификации перикарда, нарушениях в желудочках и предсердиях, венозном растяжении.
  7. Сердечная катетеризация. Определяется западение давления в желудочках, изменения Y и X на кривой давления в правом предсердии.
  8. Желудочковая ангиография. Она устанавливает уменьшение желудочков и увеличение предсердий, а также ускоренное диастолическое заполнение на начальной стадии.

Лабораторные методики включают биохимический анализ крови, направленный на определение уровня общего белка и его фракций, содержания креатинкиназы, фибриногена, серомукоидов, мочевины. Для уточнения этиологии проводится иммунологический анализ крови.

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс. Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают данные осмотра, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда.

  1. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
  2. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота - ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
  3. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.
КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

Страница 21 из 30

Хронические ВП чаще всего возникают исподволь. Начало заболевания установить трудно, и больные, как правило, обращаются к врачу при развернутой клинической картине болезни. Чаще всего заболевание имеет туберкулезную природу, сопровождается незначительными проявлениями интоксикации (слабостью, небольшой одышкой, субфебрилитетом). Часто отсутствуют кардиалгии и даже изменения лабораторных показателей.

В других случаях данные анамнеза свидетельствуют о перенесенном ранее ФП или ВП, что делает более обоснованным диагноз хронического перикардита. Наконец, острый ВП может принимать хроническое течение: экссудат то уменьшается в объеме, то увеличивается.

При хроническом ВП гемодинамические расстройства возникают поздно и медленно прогрессируют. При целенаправленном рентгенологическом исследовании о хроническом течении процесса свидетельствуют уплотнение наружного листка перикарда (резко очерченная линия контуров перикардиальной тени, участки обызвествления), отсутствие быстрого изменения размеров сердечной тени при различном положении тела, уплотнение перикарда, ощущаемое во время пункции (игла «проваливается» в полость перикарда, а ригидная перикардиальная стенка спадается медленно).

Течение болезни может быть различным: многолетнее стабильное сохранение объема жидкости или постепенное повышение ее количества, приводящее к увеличению внутриперикардиального давления и нарастающей тампонаде, уступающей массивной терапии диуретиками. Эти случаи дают наибольшее число диагностических ошибок, так как венозная гипертензия, увеличение печени, анасарка объясняются диффузным миокардитом, кардиомиопатиями, пороками сердца, сопровождающимися декомпенсацией.

В ряде случаев этиологию перикардита не удается установить не только после операции, но даже после аутопсии.

Дифференциальный диагноз хронического экссудативного перикардита необходимо проводить и с гидроперикардом, т. е. скоплением транссудата. Причинами гидроперикарда являются НК, нефротический синдром, заболевания, связанные с понижением содержания альбуминов в крови, микседема. В этих случаях гидроперикард сочетается с анасаркой.

К адгезивному перикардиту относят заболевания, сопровождающиеся слипчивым процессом, образованием спаек и отложением извести в сердечной сорочке. Их можно разделить на адгезивный перикардит  без сдавления и со сдавлением. Первые могут быть исходом любой из форм острых перикардитов и даже при сплошных сращениях наружного листка перикарда с эпикардом проявляются лишь ухудшением способности сердца к форсированной нагрузке (гиподиастолией быстрого ритма), а иногда кардиалгиями, одышкой и сухим кашлем, возникающим при перемене положения тела.

Характерны шум трения перикарда, плевроперикардиальные шумы, систолический тон щелчка в конце систолы, определяемый на ограниченном участке. Последний может стать причиной ошибочной диагностики пролапса митрального клапана. Диагностике способствует обнаружение мелкозернистых или глыбчатых отложений кальция над проекцией коронарной борозды, правого предсердия и правого желудочка или грубых плеврокардиальных сращений при рентгенологическом исследовании.

АП со сдавлением сердца могут быть обусловлены экстракардиальными сращениями. Распространение воспалительного процесса на средостение способно вызвать фиксацию сердца к передней грудной стенке и позвонкам с нарушением его механической деятельности при расширении грудной клетки и опущении диафрагмы на вдохе.

В ряде случаев субъективные проявления адгезивного перикардита отсутствуют,

но некоторые больные жалуются па кардиалгии, усиливающиеся при физической нагрузке, ограничение вдоха, а при сильных болях испытывают необходимость занимать вынужденное положение, согнувшись, с подтянутыми к животу ногами.

При внешнем осмотре у некоторых больных наблюдается систолическое втяжение области верхушечного толчка и обратное движение во время диастолы. Эти признаки иногда ошибочно трактуются как усиленный верхушечный толчок.

Может пальпаторно определяться «кошачье мурлыканье» в протодиастолу и протодиастолический экстратон — перикардтон, на ФКГ плохо дифференцируемый с тоном открытия митрального клапана (см. рис. 23). В редких случаях сзади ниже угла лопатки может также обнаруживаться систолическое втяжение межреберных промежутков.

У некоторых больных при расширении грудной клетки на вдохе и опущении диафрагмы возникают экстрасистолы, парадоксальный пульс, одышка. При физическом обследовании размеры абсолютной тупости сердца на вдохе иногда меняются. Плевроперикардиальные процессы могут способствовать возникновению признаков, отражающих маргинальный склероз и бронхоэктазы (изменение характера дыхания, влажные хрипы и т. п.).

При стенозировании крупных вен и уменьшении присасывающего действия грудной клетки приток крови к сердцу на вдохе не только не усиливается, но даже уменьшается, что усугубляется перегибом главных венозных стволов и находит отражение в парадоксальном пульсе.

Рентгенологически контур сердца за счет плевродиафрагмальных спаек приобретает зубчатый характер; сращение сердца с диафрагмой заполняет сердечно-диафрагмальный угол; сердце бывает опущено и тесно прилежит к диафрагме; при глубоком вдохе могут быть видны парадоксальные движения последней. Указанные изменения сочетаются с плевральными спайками и наложениями, а также выпотом в плевральную полость.

Серозный

Своевременно диагностировать воспаление перикарда очень важно, так как оно может представлять угрозу для жизни больного. К таким случаям относятся сдавливающий перикардит, экссудативный перикардит с острой тампонадой сердца, гнойный и опухолевый перикардиты. Необходимо провести дифференциацию диагноза с другими заболеваниями, главным образом, с острым инфарктом миокарда и острым миокардитом, выявить причину перикардита. Диагностика перикардита включает сбор анамнеза, осмотр больного (выслушивание и выстукивание сердца), проведение лабораторных исследований.

  1. Анализы. Общий, иммунологический и биохимический (общий белок, фракции белка, сиаловые кислоты, креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, СРБ, мочевина, LE-клетки) анализы крови проводят для уточнения причины и характера перикардита.
  2. Электрокардиография. ЭКГ имеет большое значение в диагностике острого сухого перикардита, начальной стадии экссудативного перикардита и адгезивного перикардита (при сдавливании полостей сердца). В случае экссудативного и хронического воспаления перикарда наблюдается снижение электрической активности миокарда. ФКГ (фонокардиография) отмечает систолические и диастолические шумы, не связанные с функциональным сердечным циклом, и периодически возникающие высокочастотные колебания.
  3. Лучевая диагностика. Рентгенография легких информативна для диагностики экссудативного перикардита (наблюдается увеличение размера и изменение силуэта сердца: шаровидная тень – характерна для острого процесса, треугольная – для хронического). При накоплении в полости перикарда до 250 мл экссудата размеры тени сердца не изменяются. Отмечается ослабленная пульсация контура тени сердца. Тень сердца плохо различима за тенью наполненного экссудатом перикардиального мешка. При констриктивном перикардите видны нечеткие контуры сердца из-за плевроперикардиальных сращений. Большое количество спаек может обусловить "неподвижное" сердце, не изменяющее форму и положение при дыхании и смене положения тела. При «панцирном» сердце отмечаются известковые отложения в перикарде. КТ грудной клетки, МРТ и МСКТ сердца диагностирует утолщения и кальцификацию перикарда.
  4. ЭхоКГ. Эхокардиография - основной метод диагностики перикардита, позволяющий выявить наличие даже малого количества жидкого экссудата (~ 15 мл) в перикардиальной полости, изменение движений сердца, наличие сращений, утолщения листков перикарда.
  5. Диагностическая пункция перикарда. В случае выпотного перикардита позволяет провести исследование экссудата (цитологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое). Наличие признаков воспаления, гноя, крови, опухоли помогает установить правильный диагноз.
КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

Частота встречаемости по этиологии

В проспективном исследовании пациентов с острым выпотным перикардитом тяжелая подострая констрикция, требовавшая перикардэктомии, развивалась у 56, 35, и 17% пациентов с туберкулезом, гнойным или неопластическим перикардитом соответственно. Напротив, только у 2 из 177 пациентов с острым выпотным идиопатическим перикардитом потребовалась перикардэктомия в течение первых 6 мес.

Таким образом, у пациента с острым заболеванием перикарда, у которого развивается подострая констрикция, более вероятна специфическая природа заболевания, а не идиопатический перикардит. С другой стороны, преходящая констрикция значительно чаще развивается у пациентов с идиопатическим перикардитом (распространенность 20% при неуточненной этиологии), чем при туберкулезном или гнойном перикардите.

Таким образом, тяжесть констрикции может быть варьировать от тяжелой подострой формы до преходящей констрикции. Степень констрикции наиболее тяжелая при туберкулезном, гнойном или неопластическом перикардите, тогда как при идиопатическом перикардите преходящая констрикция является правилом. В отличие от этого мы не видели развития констрикции у пациентов с идиопатическим перикардиальным выпотом. Такие признаки констрикции могут иметь значение для этиологической диагностики заболевания у отдельных пациентов.

Jordi Soler-Soler и Jaume Sagristа-Sauleda

Заболевания перикарда

Инфекционные перикардиты (60% случаев):

  • Вирусный – 20%;
  • Бактериальный — 16,1%;
  • Ревматический – 8-10%;
  • Септический – 2,9%;
  • Грибковый – 2%;
  • Туберкулёзный – 2%;
  • Протозойный – 5%;
  • Сифилитический — 1-2%.

Неинфекционные перикардиты (40% случаев):

  • Постинфарктный – 10,1%;
  • Послеоперационный – 7%;
  • При болезнях соединительной ткани – 7-10%;
  • Травматический – 4%;
  • Аллергический – 3-4%;
  • Лучевой – менее 1%;
  • При болезнях крови – 2%;
  • Лекарственный – 1,4%;
  • Идиопатический – 1-2%.

Частота встречаемости заболевания у детей составляет 5%, из которых 80% приходится на сухую, и 20% — на экссудативную формы. Критерии постановки диагноза и тактика лечения не отличаются от таковых у взрослых. 

Детальная классификация перикардитов по этиологии и течению представлена в этой статье.

У взрослых и детей

В различных возрастных группах преобладают следующие виды перикардита.

У новорожденных:

  • Вирусный (60-70%);
  • Бактериальный (22%).

У детей:

  • Вирусный (55-60%);
  • Ревматический (12%);
  • Послеоперационный (5.5-7%);
  • Бактериальный (5%).

К каким докторам следует обращаться?

Большинство симптомов перикардита неспецифические, они схожи с проявлениями других заболеваний сердца и легких, поэтому при появлении боли в области грудины важно немедленно обратиться к врачу. По результатам обследования пациент будет направлен к кардиологу для лечения и дальнейшего наблюдения.

Отличить перикардит от других состояний невозможно, не обладая специальными знаниями. Например, боль в груди может вызываться также инфарктом миокарда или тромбом в легких (легочной эмболией), поэтому своевременное обследование крайне важно для постановки диагноза и эффективного лечения.

Собираясь на прием, имеет смысл записать все симптомы. Полезна также информация о схожих случаях в прошлом, которые прошли сами по себе либо потребовали лечения, и сведения о сердечных заболеваниях у близких родственников. Потребуется сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах и биодобавках.

Кардиолог

Лечение перикардита народными средствами

Перикардит

Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков перикарда, которое может проявляться фиброзными изменениями или накоплением жидкости в полости перикарда, что нарушает физиологическую функцию сердечной мышцы.

Перикард необходим для поддержания правильной ориентации сердца в средостении и предохранения миокарда от чрезмерного разрастания при объёмных перегрузках.

Он состоит из наружной фиброзной части и внутренней серозной, которую можно разделить на серозный мешок непосредственно перикарда и эпикард, плотно прилегающий к сердечной мышце. Между ними находится полость, содержащая приблизительно 20-30 мл жидкости служащей для увлажнения поверхности перикарда и уменьшения трения во время сердечных сокращений.

У здорового человека количество перикардиальной жидкости постоянно, по составу она является ультрафильтратом плазмы. При развитии патологического процесса происходит усиление экссудации жидкости и белковых компонентов крови в полость перикарда, что вначале ведёт к увеличению давления и сдавливанию сердца снаружи, а затем, из-за отложений фибрина, образуются своеобразные спайки.

По этиологии (причинному фактору, вызвавшему перикардит) выделяют инфекционные, асептические и идиопатические перикардиты.

  1. Инфекционные перикардиты (воспаление перикарда (околосердечной сумки), вызванное каким-либо инфекционным возбудителем):
    • ревматические (вызванные бета-гемолитическим стрептококком – микроорганизмом, вызывающим ревматические болезни);
    • бактериальные — вызываемые различными бактериями, в том числе возникающие при пневмонии (воспаление легких), сепсисе (заражение крови), брюшном тифе (инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмом сальмонеллой тифа), сибирской язве (особо опасное инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмом бациллус антрацис) и других инфекционных заболеваниях;
    • туберкулезные — возникают как осложнение туберкулеза (инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза);
    • протозойные (вызванные простейшими микроорганизмами);
    • грибковые (вызванные грибками);
    • вирусные (возникающие при вирусной инфекции).
  2. Асептические перикардиты (воспаление околосердечной сумки, не связанное с инфекцией):
    • связанные с аллергическими заболеваниями (аллергические перикардиты);
    • связанные с заболеваниями крови — гемофилией (тяжелым нарушением свертывания крови), тромбоцитопатиями (нарушениями строения тромбоцитов – кровяных пластинок, отвечающих за свертывание);
    • связанные с заболеваниями соединительной ткани (системные заболевания, поражающие все органы организма, при которых нарушено строение соединительной ткани, выполняющей опорную функцию в органах);
    • связанные со злокачественными опухолями, в том числе злокачественными заболеваниями крови – лейкозами;
    • вызванные травмой (травматические перикардиты) – возникают при повреждении (ранении) сердца холодным или огнестрельным оружием, а также при закрытой (тупой) травме грудной клетки, например, при сильном ударе, при падении с высоты или при автомобильной аварии;
    • вызванные повреждающим действием радиоактивного излучения (лучевые перикардиты);
    • связанные с инфарктом миокарда (постинфарктные) или с оперативным вмешательством на сердце (например, после рассечения рубцовых спаек на клапане сердца – посткомиссуротомные перикардиты);
    • связанные с нарушением обмена веществ, например, при уремии – накоплении в крови мочевой кислоты при нарушенной функции почек – или при подагре – заболевании, связанном с нарушением обмена пуринов (веществ, содержащихся в большом количестве в ядре клетки);
    • связанные с длительным приемом некоторых лекарственных препаратов — глюкокортикостероидов (гормональные препараты, применяемые для снижения воспаления при ревматизме, бронхиальной астме и многих других заболеваниях), противоопухолевых (химиотерапевтических) препаратов, также как неадекватная реакция на вакцинацию (прививку);
    • связанных с кровотечением в полость перикарда (образованием гемоперикарда) при длительном и интенсивном приеме антикоагулянтов и антитромботических средств (препаратов, предотвращающих свертывание крови и образование тромбов);
    • при гиповитаминозах (недостаточное поступление витаминов, чаще витамина С – аскорбиновой кислоты) – возникают при выраженном и длительном гиповитаминозе.
  3. Идиопатические перикардиты – воспаление перикарда, возникающее без видимой (выясненной после обследования) причины.

По клиническим проявлениям выделяют несколько форм перикардита.

Режим и питание при перикардите, как и при всяких состояниях острой сердечной слабости, одинаковы — полный физический покой, максимальное ограничение питья и соли, частый прием пищи малыми порциями, борьба с метеоризмом.

Наличие болей у такого больного и изменение реактивности у него (повышенная впечатлительность и чувствительность в связи с нарушением мозгового кровообращения) являются показанием к назначению седативных средств — брома, в особенности бромурала, микстуры Бехтерева, микстуры Павлова.

В тяжелых случаях хорошее действие оказывают морфий, пантопон, промедол (в свечах, подкожно, инъекции). Благодаря болеутоляющему и седативному их действию они являются, по словам В. И. Молчанова, лучшим сердечным средством, так как успокаивают болевые и прочие неприятные ощущения, избавляют больного от излишних движений, что является разгрузкой для сердца.

Помогает также иногда — в значительной степени благодаря уменьшению излишних движений — прикладывание мешка со льдом, холодной или теплой водой (в зависимости от того, что больному приятнее) к области сердца. Многие больные предпочитают грелке полотенце или мешок, наполненный мягкой, пластичной глиняной массой.

В остальном лечение симптоматическое и причинное (антибиотики, стрептомицин, ПАСК).

Констриктивный (сдавливающий) перикардит (от лат. сonstrictio — сдавление) характеризуется утолщением листков перикарда, облитерацией его полости, нередко кальцификацией перикарда, что приводит к сдавлению сердца и нарушению диастолического наполнения камер сердца.

• туберкулезый перикардит;

• гнойный перикардит;

• перикардит при ревматических болезнях (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.);

• посттравматический перикардит;

• послеоперационный перикардит (после операций на сердце);

• перикардит вследствие лечебного радиационного облучения средостения;

• перикардит, развивающийся на фоне гистоплазмоза;

• опухолевый перикардит;

• острый вирусный (идиопатический) перикардит;

• перикардит при уремии, леченной гемодиализом и др.

Туберкулез как причина констриктивного перикардита встречается, вероятно, более чем у 1/2 больных, ревматическое поражение сердечной сорочки — в 15–20% случаев, травма сердца (в том числе послеоперационная) — в 10% и стрептококковая инфекция — еще в 5–10% (Р.Ш. Саитгареев, 2002). В последние годы большую роль в возникновении констриктивного перикардита отводят вирусному, или идиопатическому поражению перикарда.

Таким образом, констриктивный (сдавливающий) перикардит в большинстве случаев — это возможный неблагоприятный исход любого острого экссудативного перикардита (серозного, серозно-фибринозного, гнойного и т.д.). Как известно, в большинстве случаев процесс заживления экссудативного перикардита заканчивается практически полным рассасыванием воспалительного выпота.

Иногда в силу разных причин этого не происходит и начинается организация выпота с образованием фиброзных перикардиальных спаек (сращений) между утолщенными листками перикарда (адгезивный, или слипчивый перикардит), а в дальнейщем — с постепенной частичной или полной облитерацией полости перикарда (констриктивный, или сдавливающий перикардит) (см. рис. 12.1).

В результате образуется плотный рубец, который окружает сердце со всех сторон, сдавливает его и ограничивает диастолическое наполнение камер сердца. При длительном хроническом течении констриктивного перикардита возникает выраженная кальцификация перикарда. В этих случаях сердце окружено еще более жестким известковым панцирем, образуется так называемое “панцирное сердце”.

Следует помнить, что констриктивный перикардит может явиться следствием не только выпотного (экссудативного) перикардита, но и фибринозного воспаления сердечной сорочки, т.е. сухого перикардита, хотя это происходит достаточно редко.

Особенности изменений гемодинамики

Основной причиной тяжелых гемодинамических расстройств у больных констриктивным перикардитом является выраженное нарушение диастолического наполнения обоих желудочков, обусловленное наличием преграды, создаваемой на пути диастолического потока крови ригидным перикардом. В отличие от тампонады сердца при констриктивном перикардите наполнение желудочков происходит в очень короткий промежуток времени, сразу после открытия атриовентрикулярных клапанов, что на югулярной флебограмме или кривой давления в ПП (рис. 12.

19) проявляется крутым Y-спадом (“Y-коллапсом”), свидетельствующим о быстром опорожнении ПП. Как только объем желудочка достигает своего предела, обусловленного ригидным перикардом, наполнение желудочков внезапно прекращается. Таким образом, при констриктивном перикардите желудочки наполняются кровью в течение очень короткого времени — в период ранней диастолы;

все остальное время такого наполнения не происходит. В силу этого кривая внутрижелудочкового давления при констриктивном перикардите (рис. 12.20, а) приобретает своеобразный вид, напоминающий символ, обозначающий “квадратный корень”: быстрое наполнение желудочка, характеризующееся скачкообразным подъемом давления в нем, сменяется горизонтальной “изолинией” (“диастолическое заполнение и плато”).

Краткое описание

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса. Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного.

Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе - озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия. При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

  • Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
  • Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию.

Воспаление в перикарде может быть инфекционным и неинфекционным (асептическим). Самыми распространенными причинами перикардита служат ревматизм и туберкулез. При ревматизме перикардит обычно сопровождается поражением других слоев сердца: эндокарда и миокарда. Перикардиты ревматической и в большинстве случаев туберкулезной этиологии являются проявлением инфекционно-аллергического процесса. Иногда туберкулезное поражение перикарда происходит при миграции инфекции по лимфатическим протокам из очагов в легких, лимфатических узлах.

Риск развития перикардита увеличивается следующих состояниях:

  • инфекции - вирусные (грипп, корь) и бактериальные (туберкулез, скарлатина, ангина), сепсис, грибковое или паразитарное поражение. Иногда воспалительный процесс переходит с соседних с сердцем органов на перикард при пневмонии, плеврите, эндокардите (лимфогенным или гематогенным путем)
  • аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия)
  • системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит и др.)
  • болезни сердца (как осложнение инфаркта миокарда, эндокардита и миокардита)
  • повреждения сердца при травмах (ранение, сильный удар в область сердца), операциях
  • злокачественные опухоли
  • обменные нарушения (токсическое воздействие на перикард при уремии, подагре), лучевое поражение
  • пороки развития перикарда (кисты, дивертикулы)
  • общие отеки и гемодинамические нарушения (приводят к накоплению в перикардиальном пространстве жидкого содержимого)

Проявления перикардита зависят от его формы, стадии воспалительного процесса, характера экссудата и скорости его накопления в полости перикарда, выраженности спаечного процесса. При остром воспалении перикарда обычно отмечается фибринозный (сухой) перикардит, проявления которого меняются в процессе выделения и накопления экссудата.

Сухой перикардит

Проявляется болью в области сердца и шумом трения перикарда. Боль в грудной клетке – тупая и давящая, иногда отдающая в левую лопатку, шею, оба плеча. Чаще возникают умеренные боли, но бывают сильные и мучительные, напоминающие приступ стенокардии. В отличие от боли в сердце при стенокардии для перикардита характерно ее постепенное нарастание, длительность от нескольких часов до нескольких дней, отсутствие реакции при приеме нитроглицерина, временное затихание от приема наркотических анальгетиков. Пациенты могут одновременно ощущать одышку, сердцебиение, общее недомогание, сухой кашель, озноб, что сближает симптоматику заболевания с проявлениями сухого плеврита. Характерным признаком боли при перикардите является ее усиление при глубоком дыхании, глотании, кашле, перемене положения тела (уменьшение в сидячем положении и усиление в положении лежа на спине), дыхание поверхностное и частое.

Шум трения перикарда выявляется при выслушивании сердца и легких больного. Сухой перикардит может закончиться излечением через 2—3 недели или перейти в экссудативный или адгезивный.

Экссудативный перикардит

Экссудативный (выпотной) перикардит развивается как следствие сухого перикардита или самостоятельно при бурно начинающихся аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитах.

Появляются жалобы на боли в области сердца, чувство стеснения в грудной клетке. При накоплении экссудата происходит нарушение циркуляции крови по полым, печеночной и воротной венам, развивается одышка, сдавливается пищевод (нарушается прохождение пищи - дисфагия), диафрагмальный нерв (появляется икота). Почти у всех больных отмечается лихорадка. Для внешнего вида пациентов характерно отечное лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки, набухание вен шеи ("воротник Стокса"), бледная с цианозом кожа. При осмотре отмечается сглаживание межреберных промежутков.

Терапия острых перикардитов

Метод лечения перикардита выбирается врачом в зависимости от клинико-морфологической формы и причины заболевания. Пациенту с острым перикардитом показан постельный режим до стихания активности процесса. В случае хронического перикардита режим определяется состоянием больного (ограничение физической активности, диетическое питание: полноценное, дробное, с ограничением потребления соли).

При острых фибринозных (сухих) перикардитах назначается преимущественно симптоматическое лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен и др.), анальгетики для снятия выраженного болевого синдрома, препараты, нормализующие обменные процессы в сердечной мышце, препараты калия.

Лечение острых экссудативных перикардитов без признаков сдавления сердца, в основном, аналогично таковому при сухих перикардитах. При этом обязателен регулярный строгий контроль основных показателей гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС, сердечного и ударного индексов и др.), объема выпота и признаков развития острой тампонады сердца.

Если экссудативный перикардит развился на фоне бактериальной инфекции, или в случаях гнойного перикардита применяют антибиотики (парантерально и местно - через катетер после дренирования полости перикарда). Антибиотики назначают с учетом чувствительности выявленного возбудителя. При туберкулезном генезе перикардита применяют 2 – 3 противотуберкулезных препарата в течение 6-8 месяцев. Дренирование используют также для введения в перикардиальную полость цитостатических средств при опухолевом поражении перикарда; для аспирации крови и введения фибринолитических препаратов при гемоперикарде.

Лечение вторичных перикардитов

Применение глюкокортикоидов (преднизолона) способствует более быстрому и полному рассасыванию выпота, особенно при перикардитах аллергического генеза и развивающихся на фоне системных заболеваний соединительной ткани. включается в терапию основного заболевания (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка, ювенильный ревматоидный артрит).

При быстром нарастании накопления экссудата (угрозе тампонады сердца) проводят пункцию перикарда (перикардиоцентез) для удаления выпота. Пункцию перикарда применяют и при затянувшемся рассасывании выпота (при лечении более 2 недель) для выявления его характера и природы (опухолевой, туберкулезной, грибковой и др.).

Пациентам с констриктивным перикардитом в случае хронического венозного застоя и сдавления сердца проводят операции на перикарде: резекцию рубцово-измененных участков перикарда и спаек (субтотальная перикардэктомия).

Виды и степени тяжести перикардита – медицинская классификация патологии

  • Острый. Код по МКБ-10: I30. Характеризуется длительностью до 6 недель. В первые дни симптомы ограничены учащением дыхания, тахикардией, лихорадкой, болью и снижением давления. В последующем наступает сдавливание органов средостения: трахеи (лающий кашель), пищевода (боль при глотании), нервов (охриплость).
  • Подострый. Код по МКБ-10: I31. Характеризуется давностью 1,5-6 месяцев и волнообразным течением. Клиническая картина напоминает острую форму. Лихорадка часто субфебрильная (до 38 градусов). Жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, снижение артериального давления, бессонницу. В положении лежа состояние ухудшается. Из-за кашля и болей при глотании пациенты часто отказываются от пищи.
  • Хронический экссудативный перикардит. Код по МКБ-10: I31.9. Характеризуется длительностью более 6 месяцев и чередованием ремиссий и обострений. Симптоматика стертая из-за уменьшения количества выпота, проявляется приступообразной одышкой, кашлем, изменением голоса. Пациенты жалуются на загрудинные боли, чувство распирания в эпигастрии, ухудшение самочувствия в положении лежа, бессонницу.

Нарушение процессов обмена в сердце приводит к накоплению жидкости в объеме до 1-2 литров (норма — 20-30 мл), существенно сдавливающей нервные окончания и прилегающие органы.

Выпотной перикардит опаснее

сухого перикардита

(который излечивается в ряде случаев спонтанно), но более благоприятен, чем

констриктивный перикардит

, образующий плотные спайки с минерализацией тканей и препятствующий здоровому сокращению сердца.

В отличие от гемморагического и серозно-гемморагических типов не приводит к повышению числа эритроцитов.

Печальные данные: среди общего количества вскрытий около 5-6% свидетельствует о наличии проблем с перикардом. Обнаружение данных патологий ниже, что говорит о невысокой доли обращения граждан при наличии первых признаков заболевания.

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

  • Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
  • Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
  • Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
  • Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
  • Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Различают перикардиты первичные и вторичные (как осложнение при заболеваниях миокарда, легких и других внутренних органов). Перикардит может быть ограниченным (у основания сердца), частичным или же захватывать всю серозную оболочку (общий разлитой).

В зависимости от клинических особенностей выделяют перикардиты острые и хронические.

Острые перикардиты

Острые перикардиты развиваются быстро, продолжаются не более 6 месяцев и включают:

1. Сухой или фибринозный - результат увеличенного кровенаполнения серозной оболочки сердца с выпотеванием в перикардиальную полость фибрина; жидкий экссудат присутствует в малом количестве.

2. Выпотной или экссудативный - выделение и накопление жидкого или полужидкого экссудата в полости между париетальным и висцеральным листками перикарда. Выпотной экссудат может быть различного характера:

  • серозно-фибринозный (смесь жидкого и пластического экссудата, в небольших количествах может полностью рассасываться)
  • геморрагический (кровянистый экссудат) при туберкулезном и цинготном воспалении перикарда.
    1. с тампонадой сердца - накопление в полости перикарда излишка жидкости может вызвать повышение давления в перикардиальной щели и нарушение нормального функционирования сердца
    2. без тампонады сердца

Форменные элементы крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты и др.) в разных количествах обязательно присутствуют в экссудате в каждом случае перикардита.

Хронические перикардиты

Хронические перикардиты развиваются медленно, более 6 месяцев и делятся на:

1. Выпотной или экссудативный.

2. Адгезивный (слипчивый) - представляет собой остаточные явления перикардитов различной этиологии. При переходе воспалительного процесса из экссудативной стадии в продуктивную в полости перикарда происходит формирование грануляционной, а потом рубцовой ткани, листки перикарда слипаются с образованием спаек между собой, или с соседними тканями (диафрагмой, плеврой, грудиной):

  • бессимптомный (без стойких нарушений кровообращения)
  • с функциональными нарушениями сердечной деятельности
  • с отложением в измененном перикарде солей кальция («панцирное» сердце»)
  • с экстракардиальными сращениями (перикардиальными и плеврокардиальными)
  • констриктивный - с прорастанием перикардиальных листков фиброзной тканью и их кальцификацией. В результате уплотнения перикарда появляется ограниченность наполнения камер сердца кровью во время диастолы и развивается венозный застой.
  • с диссеминацией по перикарду воспалительных гранулем («жемчужница»), например, при туберкулезном перикардите

3. Экссудативно-адгезивный.

Также встречаются невоспалительные перикардиты:

  1. Гидроперикард - скопление серозной жидкости в полости перикарда при заболеваниях, которые осложнились хронической сердечной недостаточностью.
  2. Гемоперикард - скопление крови в перикардиальном пространстве в результате разрыва аневризмы, ранения сердца.
  3. Хилоперикард - скопление хилезной лимфы в полости перикарда.
  4. Пневмоперикард - наличие газов или воздуха в перикардиальной полости при ранении грудной клетки и перикарда.
  5. Выпот при микседеме, уремии, подагре.

В перикарде могут возникать различные новообразования:

  • Первичные опухоли: доброкачественные – фибромы, тератомы, ангиомы и злокачественные – саркомы, мезотелиомы.
  • Вторичные – поражение перикарда в результате распространения метастазов злокачественной опухоли из других органов (легких, молочной железы, пищевода и др.).
  • Паранеопластический синдром – поражение перикарда, возникающее при воздействии злокачественной опухоли на организм в целом.

Кисты (перикардиальные, целомические) являются редкой патологией перикарда. Их стенка представлена фиброзной тканью и аналогично перикарду выстлана мезотелием. Кисты перикарда могут быть врожденными и приобретенными (последствие перикардита). Перикардиальные кисты бывают постоянными по объему и прогрессирующими.

Перикардит бывает острым и хроническим.

Острый перикардит может протекать без накопления жидкости в полости перикарда, при этом он называется сухим, или фибринозным.

Если воспаление сопровождается образованием между листками перикарда жидкости, говорят об экссудативном, или выпотном перикардите. Выпот может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным, гнилостным, холестериновым. Экссудативный перикардит может сопровождаться тампонадой сердца – угрожающим жизни состоянием.

Хронический перикардит может сопровождаться образованием выпота. Но чаще он бывает адгезивным, то есть сопровождается накоплением между листками перикарда плотных отложений. Адгезивный перикардит бывает бессимптомным, но часто он сопровождается функциональными нарушениями сердечной деятельности. При отложении в перикарде извести развивается панцирное сердце.

  • Первичным. Развивается сам по себе, как отдельная болезнь.
  • Вторичным. Является осложнением иных патологий, не всегда напрямую связанных с сердцем.
  • Ограниченный. В дегенеративный процесс вовлечено только основание сердца.
  • Диффузный/частичный. Отмечается несколько очагов поражения.
  • Общий/тотальный. Воспаление охватывает всю серозную оболочку перикарда.

Длится максимум полгода. Симптоматическая картина при этом ярко-выраженная. На практике встречается:

  1. Сухой перикардит. Его также именуют фибринозным. Формируется в результате образования рубцовых перемычек между слоями перикарда. Такие спайки негативно влияют на сокращение и расслабление сердца. Экссудат практически отсутствует.
  2. Экссудативный/выпотной перикардит. Характеризуется чрезмерным продуцированием и скоплением в области перикарда жидкости. Исходя из природы экссудата, выпотной перикардит бывает:
    — Серозным. Экссудат имеет жидкую консистенцию.
    — Геморрагическим. В жидкости присутствует кровь.
    — Гнойным.
    — Серозно-фиброзным. Патологическая жидкость состоит из смеси полужидкого и жидкого экссудатов.
Кроме того, выпотной перикардит может протекать с тампонадой сердца, либо без нее. В первом случае, перикардиальная полость переполняется экссудатом, что делает сердце неспособным перекачивать кровь.

Симптоматика здесь менее выражена, чем при острой форме заболевания, и на развитие недуга уходит от 6 недель до 6 месяцев.

Болезнь в таком случае длится более 6 месяцев — и периодически дает о себе знать при снижении защитных реакций организма. Различают несколько форм хронического перикардита:

  1. Экссудативная, что сопровождается скапливанием жидкости в перикардиальной полости.
  2. Констриктивная. Внутренний слой перикарда становится толще, что «сжимает» сердце, не давая ему полноценно наполняться кровью.
  3. Экссудативно-констриктивная.
  4. Адгезивная. Характеризуется проблемами в двигательной активности сердца: оно не способно нормально сокращаться и расслабляться. Это объясняется сращиванием листков околосердечной сумки.
  5. «Панцирное сердце». Отличительная черта данной формы хронического перикардита – образование вокруг сердца жесткого панциря из солей кальция. Подобное патологическое состояние может сопровождаться тампонадой сердца.
  • Инфекционным — что, в свою очередь, подразделяется на грибковый, бактериальный, ревматический, туберкулезный, вирусный, бактериальный, протозойный (в зависимости от конкретного возбудителя).
  • Асептическим. Также делиться на несколько подвидов: лекарственный, постинфарктный, травматический, аллергический, лучевой и пр. Более детально причинные факторы перикардита были рассмотрены в предыдущем разделе.
  • Идиопатический. Диагностируется в тех случаях, когда этиология перикардита неизвестна.

Код МКБ-10 – I31.8. Считается одним из самых легких проявлений болезни и вызван накоплением выпота в перикардиальной полости, что вызывает компрессию полых, воротной и печеночной вен.

Постановка диагноза

Обследование при подозрении на перикардит начинается с прослушивания грудной клетки через стетоскоп (аускультации). Пациент при этом должен лежать на спине или отклониться назад с опорой на локти. Таким образом можно услышать характерный звук, который издают воспаленные ткани. Этот шум, напоминающий шелест ткани или бумаги, называется перикардиальное трение.

Среди диагностических процедур, которые могут проводиться в рамках дифдиагностики с другими заболеваниями сердца и легких:

  • Электрокардиограмма (ЭКГ) — измерение электрических импульсов сердца. Характерные признаки ЭКГ при перикардите помогут отличить его от инфаркта миокарда.
  • Рентген грудной клетки для определения размеров и формы сердца. При объеме жидкости в перикарде более 250 мл изображение сердца на снимке увеличено.
  • УЗИ дает изображение сердца и его структур в режиме реального времени.
  • Компьютерная томография может понадобиться, если нужно получить детальное изображение сердца, например, для исключения тромбоза легочной артерии или расслоения аорты. С помощью КТ также определяют степень утолщения перикарда для постановки диагноза констриктивного перикардита.
  • Магнитно-резонансная томография — послойное изображение органа, полученное с помощью магнитного поля и радиоволн. Позволяет увидеть утолщения, воспаление и другие изменения перикарда.

Анализы крови обычно включают: общий анализ, определение СОЭ (индикатор воспалительного процесса), уровня азота мочевины и креатинина для оценки работы почек, АСТ (аспартатаминотрансферазы) для анализа функции печени, лактатдегидрогеназы в качестве сердечного маркера.

Дополнительные лабораторные исследования могут понадобиться для определения возбудителя инфекции при подозрении на вирусную или бактериальную природу заболевания. Более детально о проведении

диагностики перикардитов

мы рассказывали в другой статье.


ПерикардитИнфаркт миокарда
Характер болиОстрая, усиливается при кашле и на вдохе.
Местоположение — за грудиной или слева.
Давящая, ощущение тяжелого предмета на груди
Иррадиация болиВ спину (трапециевидную мышцу) или отсутствует.В челюсть или левую руку. Иногда отсутствует.
НапряжениеНе влияет на болевые ощущенияОбычно увиливает боль
Положение телаБоль усиливается при положении лежа на спинеНет зависимости
Начало/ продолжительностьБоль возникает внезапно, до обращения за медицинской помощью проходит несколько часов или дней.Боль возникает внезапно или нарастает, иногда болевые приступы проходят сами, до обращения к врачу обычно проходит несколько часов.

Причины перикардита

Перикардит могут вызвать инфекционные и неинфекционные факторы. Встречаются перикардиты невыясненной этиологии, они называются идиопатическими.

Причины инфекционного перикардита:

  • ревматизм;
  • туберкулез;
  • бактериальные инфекции: кокковые (при пневмонии, сепсисе) и специфические (брюшной тиф, дизентерия, холера, бруцеллез, сибирская язва, чума, туляремия);
  • простейшие;
  • грибки;
  • вирусы (грипп, Коксаки);
  • риккетсии.

Причины неинфекционного (асептического) перикардита:

  • аллергическая реакция;
  • диффузные заболевания соединительной ткани;
  • болезни крови и геморрагические диатезы;
  • злокачественные опухоли;
  • травмы сердца;
  • лучевое воздействие;
  • аутоиммунные реакции (после инфаркта, после операций на сердце);
  • нарушение обмена веществ (уремия, подагра);
  • длительный прием глюкокортикостероидов;
  • гиповитаминоз С.
Накопление жидкости в перикарде проходит на фоне влияния других патологий — сам по себе недуг редко развивается. Развитие заболевания происходит за счет попадания в организм специфических вирусных возбудителей и появления инфекционных болезней. Брюшной тиф, оспа, туберкулез, туляремия, пневмония — заболевания, негативно влияющие на перикард.

Хирургические вмешательства на сердце аналогично увеличивают риск появления заболевания. Другие негативные факторы — прорыв абсцесса легкого, инфекционный эндокардит, проведение иммуносупрессивной терапии. Радиационная травма происходит под действием наружного облучения, а степень поражения зависит от удаленности очага излучения.

Выделить все причины можно в группы:

  • инфекционные;
  • опухолевые;
  • аллергические;
  • радиационные;
  • травматические.

Любые раковые процессы с метастазами к прилегающим органам (молочные железы, легкие) провоцируют нарушения в сердечной сумке. Вызвать процесс могут травмы грудной области, обширный инфаркт миокарда и хронические аутоиммунные и аллергические процессы (защитные сбои — организм начинает повреждать собственные ткани).

Медицинские исследования не подтверждают прямую связь между течением беременности и развитием выпота в перикарде, однако на поздних стадиях у женщин возможен умеренный бессимптомный гидроперикард. Он не вызывает сдавливания сердца и проходит после родов.

Симптоматика у детей проявляется после перенесенных острых (стрептококковых и менингококковых) воспалительных заболеваний.

Инфекционные

Неинфекционные

Краткое описание

  • I31.1 Хронический констриктивный перикардит

Этиология. Может возникнуть после любого поражения перикарда. В большинстве случаев развивается после идиопатического или посттравматического перикардита. К более редким причинам возникновения относят опухоли, радиационное облучение, туберкулёз, операции на сердце.

Причины

Патогенез • После воспалительного или иного процесса в перикарде возникает облитерация полости перикарда. В результате этого сердце оказывается сжатым со всех сторон ригидным утолщённым перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков — повышаются конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, лёгочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объём сердца.

При этом функция миокарда желудочков может быть сохранена • Дальнейшее сдавление сердца перикардом постепенно приводит к повышению давления в венах большого круга кровообращения и развитию застоя с увеличением печени, появлением асцита и отёков на ногах. Асцит может появляться раньше отёков нижних конечностей или одновременно с ними. Это связывают с сужением устьев печёночных вен перикардиальными сращениями или значительным перикардиальным выпотом.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления

• Изредка могут предшествовать жалобы, характерные для сухого перикардита. Чаще всего больных начинают беспокоить одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита. В последующем возникают признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отёки, асцит.

• При выраженной клинической картине заболевания отмечают своеобразный внешний вид пациента: больной худой, живот увеличен. Вынужденное положение (ортопноэ) наблюдают редко. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Характерен симптом Куссмауля — набухание шейных вен на вдохе из — за увеличения при этом венозного давления.

• У 1/3 больных определяют парадоксальный пульс, характеризующийся снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезёнку.

• Тоны сердца могут быть не изменены, при значительной облитерации полости перикарда приглушены. У одной трети больных в диастолу выслушивается перикардиальный щелчок в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.

Диагностика

Лабораторные данные. При значительном нарушении функций печени возникает гипоальбуминемия, гипербилирубинемия и другие признаки печёночной недостаточности. Изменения в ОАК зависят от основного заболевания.

Инструментальные данные

• ЭКГ: при синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы QRS. В 30–50% случаев при констриктивном перикардите возникает фибрилляция предсердий. Характерно изменение зубцов Т в виде их уплощения или инверсии в нескольких отведениях. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Хиса) и предсердно — желудочковой (в виде АВ — блокады) проводимости.

• ЭхоКГ: обнаруживают утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.

• Рентгенологическое исследование: размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие выглядит увеличенным у 1/3 больных, особенно при возникновении мерцательной аритмии. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда («панцирное сердце»), которая развивается у 50% больных при длительном течении заболевания.

• КТ/МРТ грудной полости. При констриктивном перикардите обнаруживают кальцинированный или утолщённый перикард.

Диагностика констриктивного перикардита основана на следующих признаках: гепатомегалия, асцит, повышение ЦВД (обычно более 250 мм вод.ст.) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и лёгких; рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении ЦВД; кальцификация перикарда; сочетание асцита и высокого ЦВД с нормальными размерами сердца.

Дифференциальная диагностика • Цирроз печени • Рестриктивная кардиомиопатия • Инфильтративные поражения миокарда • Стеноз трёхстворчатого клапана.

Лечение

Хирургическое лечение. Обычно проводят перикардэктомию. Показание — увеличение давления в яремных венах более 70–80 мм вод.ст. При подозрении на активный туберкулёзный процесс предварительно проводят терапию противотуберкулёзными средствами. Операция заключается в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с освобождением вен сердца от окружающей их фиброзной ткани.

Консервативное лечение проводят при длительно существующем констриктивном перикардите с вовлечением в процесс миокарда, выраженной застойной сердечной недостаточностью, кахексией и нарушением функций печени • Назначают диуретики и сердечные гликозиды, при отсутствии артериальной гипотензии показан каптоприл • Следует помнить, что лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных констриктивным перикардитом может привести к ухудшению состояния, т.к. урежение ритма сопровождается уменьшением сердечного выброса.

Прогноз зависит от этиологии заболевания. В большинстве случаев после перикардэктомии наступает выраженное улучшение.

МКБ-10 • I31.1 Хронический констриктивный перикардит

Тактика лечения

Лечение острого периода проводится в стационаре при соблюдении постельного режима. После стихания острых явлений больные наблюдаются у кардиолога до полного выздоровления.

При небольшом количестве жидкости в полости перикарда больничный лист выдается на 2-4 недели, общая длительность терапии — 6 недель. При значительном объеме выпота больничный продлевают до 6 недель, терапия продолжается до 3 месяцев.

При острой форме больничный выдается до полного выздоровления (1-2 недели), при подостром и хроническом экссудативном перикардите – до купирования основной клиники (от 2 до 4 недель). Общие сроки лечения подострой и хронической форм увеличиваются до 3 месяцев.

Консервативное

Мониторинг включает фиксирование динамики изменения частоты сердечных сокращений, артериального и центрального венозного давления. Пациент соблюдает постельный режим и принимает курс медикаментов.

При удовлетворительном общем состоянии и вне угрозы тампонады назначаются мочегонные средства. Они наиболее эффективны при скоплении жидкости менее 500 мл. Препараты выбора — петлевые диуретики, которые способствуют усилению мочеотделения (лазикс, торасемид). Однако действие мочегонных средств затрудняется при наличии заболеваний мочевыделительной системы.

Физиотерапевтические процедуры не показаны для данного заболевания из-за риска усиления пролиферативных процессов.

При наличии инфекционного процесса назначают антибактериальную терапию (антибиотики группы цефалоспоринов), включая амоксилав или ванкомицин. Неэффективность лечения приводит к смене тактики — назначаются антибиотики группы аминогликозидов. Туберкулезным больным прописывают стрептомицин с введением лечебных веществ через катетер (в тяжелых ситуациях). Грибковые поражения требуют использования флуцитозина и амфотерицина в виде капельницы или внутривенно.

После снятия воспаления назначают негормональные противовоспалительные — ибупрофен и аспирин. Проблемы с дыханием потребуют обогащения организма кислородом путем приема дыхательных смесей (специальные смеси азота и кислорода).

Дозировка всех средств определяется врачом на основании общего состояния и количества экссудата.

Недолеченный выпотной перикардит переходит в хроническую форму (накопление жидкости длится более 6 месяцев), что возможно исправить исключительно оперативным вмешательством. Хирургия включает иссечение части сердечной сумки.

Диетическое питание направлено на общее укрепление организма, уменьшение интоксикации. Диета представлена повышенным содержанием белков, оптимальным количеством жидкости (до 2 л в сутки) и уменьшенным содержанием соли. Калорийность – до 2500 ккал.

Инвазивное лечение

Пункция (перикардиоцентез) – это прокол перикарда пункционной иглой с целью удаления экссудата. Пункция проводится медленно и после обезболивания.

Полученную жидкость отправляют на лабораторные обследования. Во время пункции в полость перикарда могут вводиться лекарственные растворы и антисептики.

Большие скопления жидкости — более 200-300 мл — потребуют проведения пункции и удаления выпота. Показания:

  • Тампонада сердца;
  • Обмороки;
  • Тахикардия;
  • Падение давления;
  • Нитевидный или парадоксальный пульс;
  • Диффузный цианоз.
Как проходит выздоровление после удаления жидкости из перикарда?

Удаление жидкости сопровождается симптоматикой, связанной с восстановлением положения сердца (кашель, боль, лабильность давления). Реабилитация проводится в постели и включает в себя богатое белком питание, покой и полноценный сон. Большинство пациентов переходят к палатному режиму уже на 3-5 сутки.

Если жидкость гнойная, перикард подлежит санации — полость сумки промывается раствором антисептика, а в рецидивирующих случаях возможна установка постоянного катетера для удаления жидкости.

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­дия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Тактика лечения хронического перикардита выбирается с учетом типа патологии, стадии развития, локализации очага и осложняющих факторов, а также индивидуальных особенностей организма (в т.ч. возраста и пола). Она может основываться на консервативных или оперативных методах.

При экссудативной форме и на начальной стадии адгезивного перикардита излечение достигается терапевтическими способами. Длительность лечения составляет 3-6 месяцев. Если за этот срок не достигнуто положительных результатов, то назначается хирургическая операция.

Медикаментозное и немедикаментозное консервативное лечение проводится в домашних или амбулаторных условиях. Госпитализации подлежат больные с признаками сердечной дисфункции, при подготовке к оперативному вмешательству и на период исследований инвазивными методами.

Нетрудоспособность сохраняется при хирургическом вмешательстве 3-4 месяца, а при консервативном лечении – в зависимости от тяжести клинической картины.

Лечение может обеспечиваться следующими способами:

  1. Немедикаментозное, консервативное лечение. Оно обеспечивает профилактику обострения болезни. При появлении первых признаков ограничиваются физические и нервные нагрузки, употребление соли и объем выпиваемой жидкости ограничиваются. Обеспечивается щадящая диета. Обычно исключают прием препаратов и продуктов, задерживающих натрий в организме.
  2. Медикаментозная терапия. При инфекционной этиологии используются методы этиотропной терапии (против причины развития). Назначаются антибиотики (сульфаниламиды, нитрофураны). Для лечения гнойных проявлений вводятся антистафилококковые сыворотки и гамма-глобулин. Глюкокортикостероиды принимаются при ревматической природе патологии. Для исключения аллергической составляющей применяются антигистамины. При отеках и асците требуются петлевые диуретики. Под контролем врача принимаются бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензина, блокаторы медленных кальциевых каналов.
  3. Инвазивная терапия необходима при накоплении жидкости (выпота) в полости перикарда. Перикардиоцентез — извлечение жидкости из перикарда — выполняется под контролем ЭхоКГ через специальную иглу. Эта инвазивная процедура считается вынужденной мерой при тампонаде и чрезмерном выпоте. Жидкость удаляется полностью, для чего могут устанавливаться на 3-4 суток катетеры. При необходимости в перикард вводится глюкокортикостероид (например, Триамцинолон).

Оперативное лечение считается наиболее эффективным способом борьбы с хроническим эндокардитом, клинические рекомендации – значительное сжатие сердца, нарушение гемодинамики, появление признаков сердечной недостаточности, панцирное сердце и другие обстоятельства, опасные для жизни больного. Проводится перикардиоцентез или перикардэктомия с иссечением висцеральной и париетальной области перикарда.

Медицинская статистика предрекает благоприятный прогноз обеспечения нормальной жизни человеку при своевременном и эффективном проведении лечения хронического перикардита. После завершения восстановительного периода более 90 процентов прооперированных людей возвращается на свое рабочее место. Большинство пациентов полностью восстанавливаются за 3-4 месяца.

Наиболее часто необратимые последствия оставляет адгезивный перикардит. После него отдаленные осложнения могут привести к инвалидности уже через 3-5 лет. Для исключения проблем необходима вторичная профилактика и регулярное наблюдение у специалистов.

Тяжесть последствия от хронического перикардита зависит от причины, своевременности лечения и правильности восстановительного периода. При легкой форме болезни вполне достаточно медикаментозной терапии, но при появлении риска осложнений только хирургическое вмешательство дает положительный результат.

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение отека и воспаления. Подозрение на сердечную тампонаду является поводом для госпитализации. Если этот диагноз подтверждается, то потребуется хирургическое вмешательство. Также оно необходимо при отвердении перикарда.

Более подробно о лечении перикардитов мы рассказывали в отдельной статье.

Тяжесть перикардита может колебаться от легкой, когда серьезное лечение не требуется, до жизнеугрожающего состояния. Своевременное лечение обычно означает благоприятный исход, на восстановление уходит от 2 недель до 3 месяцев.

Риск повторного заболевания составляет от 15 до 30%. Сердечная недостаточность, повышение температуры тела более 38°С и скопление жидкости вокруг ухудшают прогноз.

Прогноз при констриктивном перикардите во многом зависит от этиологии заболевания. Так, при идиопатическом его происхождении 88% пациентов живут более 7 лет, при перикардите после операции на сердце — 66%, а вот если болезнь вызвана облучением, то лишь 27%.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при правильном, начатом своевременно лечении трудоспособность пациентов восстанавливается практически полностью. В случае гнойного перикардита при отсутствии неотложных лечебных мероприятий заболевание может представлять опасность для жизни. Слипчивый (адгезивный) перикардит оставляет стойкие изменения, т.к. хирургическое вмешательство оказывается недостаточно эффективным.

Возможна только вторичная профилактика перикардита, которая заключается в диспансерном наблюдении у кардиолога, ревматолога, регулярном контроле электрокардиографии и эхокардиографии, санации очагов хронической инфекции, здоровом образе жизни, умеренной физической нагрузке.

Диагностика: применяемые методики для определения наличия выпота

Серозно-фибринозный

Частота – 12%. Представлен скоплением серозной жидкости, содержащей нити фибрина. Вызван вирусным или аутоиммунным заболеванием. Течение тяжелое, симптоматика определяется степенью слипания листков перикарда. Преобладают загрудинные боли, перебои в работе сердца, лихорадка. Лабораторно – повышение уровня фибриногена в крови.

Геморрагический

Частота – 5,6-7,0%. Представлен скоплением в полости перикарда жидкости с кровью. Отличается тяжелым течением за счет травматической этиологии и присоединения анемии. Особая симптоматика обусловлена наличием травмы. При данной форме высок риск развития тампонады сердца.

Гнойный

Частота – 23-25%. Характеризуется скоплением гноя (погибшие нейтрофилы). Острый гнойный перикардит сопровождается ознобом, лихорадкой до 39 градусов, ломотой в мышцах. Боли за грудиной передаются в спину. Диагностика основана на лабораторных сдвигах (повышение СОЭ, уровня лейкоцитов и нейтрофилов).

Гнилостный

Хронический констриктивный перикардит. А - М-режим ЭхоКГ из парастернальной позиции. Представлены типичные особенности констриктивного перикардита, инцизура МЖП (показана стрелкой), и выравнивание задней стенки ЛЖ. Б - запись пульсовой допплерографии печеночной вены. Диастолический поток увеличивается на выдохе (показано стрелкой).

Частота — 5,5%. При данном типе происходит расплавление листков перикарда. Диагноз подтверждают при пункции (обнаруживают разрушенные эластические волокна, над экссудатом – уровень гнилостного газа).

В клинической симптоматике преобладает гектическая лихорадка (изнуряющая: суточные колебания до 3-5°С, подъёмы температуры с быстрым спадом повторяются несколько раз в день), падение давления, потеря сознания. Течение крайне тяжелое.

Частота – 1,2%. Развивается при медленном растворении комплексов липопротеидов. В выпоте обнаруживают холестериновые кристаллы. У многих больных содержание холестерина в крови нормальное, поэтому подтверждению диагноза служит пункция. Течение длительное, жалобы минимальны. Прогноз благоприятный.

Частота — 3,3-3,5%. Является частым исходом других форм перикардита, а также туберкулеза, ревматизма, сепсиса. Между листками развиваются спайки, которые приводят к заращению перикардиальной полости. Самочувствие длительно остается удовлетворительным, так как в сокращения сердца вовлекаются края легких и средостение. Жалобы часто отсутствуют в покое и появляются при нагрузке. Прогноз благоприятный.
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • рентген грудной клетки;
  • биопсия и пункция перикарда;
  • томография.

Физикальное обследование сердца помогает по сердечным шумам определить тип перикардита. При экссудативной форме прослеживаются глухие шумы без элемента трения.

Как изменяются границы сердца? Рентгенограмма выдает изображение измененных конфигураций сердца: увеличение скопления жидкости искривляет сердечный контур с приданием сердцу большей округлости, а тень пучка сосудов на рентгене укорачивается. Наблюдается общее увеличение границ сердца.

В острой стадии случаются приступы потери сознания, требующие срочного вызова скорой помощи. Транспортировка пациента производится в полусидячем или сидячем положении с целью облечения дыхания.

В анамнезе больной указывает на давность болезни, связь с переохлаждением, наличие аутоиммунных заболеваний, характер лихорадки и постоянство симптомов.

Характерные жалобы:

  • Боли за грудиной;
  • Одышка;
  • Кашель;
  • Частое сердцебиение и снижение давления;
  • Ухудшение состояния в положении лежа;
  • Бессонница.

При большом скоплении жидкости в полости перикарда больной занимает вынужденное положение сидя (или сон лежа на высокой подушке).

  • Осмотр — набухание вен шеи, бледность, асцит;
  • Пальпация — смещение верхушечного толчка вниз и влево или его исчезновение, плотные отеки ног, увеличение печени;
  • Перкуссия — увеличение относительной тупости сердца при одновременном уменьшении абсолютной. При значительном скоплении выпота абсолютная тупость может не определяться, а в положении лежа — несколько увеличиваться. Относительная тупость сердца при выпотном перикардите расширена вправо, влево и вниз;
  • Аускультация сердца — глухость тонов. Перикардиальный шум выслушивается независимо от количества жидкости и усиливается на высоте вдоха. Со стороны легких — влажные хрипы.

Какие изменения на ЭКГ характерны для экссудативного перикардита? Электрокардиография позволяет выявить:

  • Уменьшение высоты зубцов R и P;
  • Снижение сегмента ST ниже изолинии;
  • При количестве выпота 50-100 мл изменения на ЭКГ часто отсутствуют.

ЭХО-КГ позволяет:

  • Обнаружить выпот и определить его количество;
  • Диагностировать отложения фибрина и наличие спаек;
  • Выявить тампонаду сердца.

Рентгенография эффективна при скоплении жидкости более 200 мл. Выявляемые признаки:

  • Увеличенная сердечная тень с преобладанием поперечного размера;
  • Исчезновение талии сердца;
  • Смещение пищевода;
  • Слабая визуализация легочных корней;
  • Утолщение сосудистого пучка.

Для определения характера экссудата проводится пункция перикарда.

Перикардит

Первые признаки, симптомы и клиническая картина развития перикардита

В общей клинической картине присутствует боль в сердце, одышка, повышенная потливость, скачки АД, нехватка воздуха и ощущение сдавленности в области грудины. Однако каждая форма перикардита дополнительно имеет свои симптомы, которые позволяют пациенту поставить предположительный диагноз.

Неспецифический перикардит чаще протекает именно в сухой форме, поэтому его симптомы мало чем отличаются от других поражений сердечной мышцы. Иногда характерные признаки и вовсе отсутствуют, давая пациенту надежду на отменное здоровье.

Первыми симптомами экссудативного миокардита являются неприятные боли ноющего характера в области сердца. Постепенно пациент начинает ощущать приступы одышки даже в стадии покоя, неприятную тахикардию, реже – повышение температуры и лихорадку.

При отсутствии своевременной терапии у пациента начинаются признаки сердечной недостаточности, требующие немедленной госпитализации.

Констриктивный перикардит первое время никак себя не проявляет, а пациент чувствует себя здоровым и полным сил. Однако со временем появляются расширенные вены в области шеи, отечность нижних конечностей, припухлость живота, снижение кровяного давления и ноющая боль в правом подреберье.

Для оценки этиологии заболевания имеют значение данные анамнеза (перенесенные заболевания, операции, травмы сердца, лучевое воздействие).

Утолщение перикарда не эквивалентно констриктивной патологии, при сочетании клинических симптомов, эхокардиографических и гемодинамических признаков констрикции сердца нормальная толщина перикарда не исключает КП.

Жалобы больного и история заболевания:

  • одышка при нагрузке, кашель (не нарастает в положении лежа);
  • увеличение живота, позднее - отеки нижних конечностей;
  • слабость при физической нагрузке;
  • боли в груди (редко);
  • тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, боли и тяжесть в правом подреберье (проявления нарушения венозного кровообращения в печени, кишечнике);
  • нередко - первоначальный ошибочный диагноз криптогенного цирроза печени.

Данные осмотра и физических методов исследования.

Общий осмотр:

  • акроцианоз, цианоз лица, усиливающийся в положении лежа, одутловатость лица, шеи (воротник Стокса);
  • периферические отеки;
  • в развернутых стадиях могут быть потеря мышечной массы, кахексия и желтуха.

Сердечно-сосудистая система:

  • набухание шейных вен (обследовать больных в вертикальном положении и лежа), высокое венозное давление, симптом Куссмауля (повышение или отсутствие снижения системного венозного давления при вдохе), набухание шейных вен усиливается при надавливании на область правого подреберья, пульсация вен, их диастолический коллапс (симптом Фридрейха);
  • верхушечный толчок обычно не пальпируется;
  • границы сердечной тупости обычно мало изменены;
  • тахикардия при нагрузке и в покое;
  • тоны сердца могут быть приглушенными, «перикардиальный тон» - дополнительный тон в протодиастоле высокого тембра (соответствует внезапному прекращению заполнения желудочков в ранней диастоле) - возникает почти у половины больных. Это специфичный, но не чувствительный признак КП; в начале вдоха выслушивается раздвоение II тона над легочной артерией; иногда - шум трикуспидальной недостаточности;
  • парадоксальный пульс (редко превышает 10 мм рт.ст., если нет сопутствующего перикардиального выпота с аномально повышенным давлением), пульс слабый, во время глубокого вдоха может исчезать (при знак Ригеля);
  • артериальное давление нормальное или низкое, возможно снижение пульсового давления.

Системы органов пищеварения, дыхания и др.:

  • гепатомегалия с пульсацией печени может быть найдена у 70% больных; спленомегалия, псевдоцирроз печени Пика;
  • другие симптомы, обусловленные хроническим застоем в печени; асцит, сосудистые звездочки, эритема ладоней;
  • плевральный выпот (чаше левосторонний или двусторонний).
Инструментальная диагностика констриктивного перикардита (Руководство по диагностике и лечению болезней перикарда Европейского общества кардиологов, 2004)

 Методика

Характерные результаты

ЭКГ

Может быть нормальной, или диагностируют низкий вольтаж QRS, генерализованную инверсию или уплощение зубцов Т, расширенный высокий зубец Р (высокий Р контрастирует с низким вольтажом QRS), фибрилляцию предсердий (у трети больных), трепетание предсердий, атриовентрикулярную блокаду, нарушения внутрижелудочковой проводимости

Рентгенография груд­ной клетки

Небольшое, иногда измененной формы, сердце, кальцификация перикарда, «фиксированное» сердце при перемене положения, нередко - плевральный выпот или плевральные спайки, легочная венозная гипертензия

ЭхоКГ

Утолщение (более 2 жм) и кальцификаций перикарда, а также непря­мые признаки: констрикция, увеличение предсердий при нормальном виде и нормальной систолической функции желудочков (по ФВ);
парадоксальное «маятникообразное» движение межжелудочковой перегородки в раннюю фазу диастолы;
уплощение систоло-диастолического движения задней стенки левого желудочка;
диаметр левого желудочка не увеличивается после фазы раннего заполнения;
нижняя полая вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательными колебаниями

Допплер-ЭхоКГ

Ограничение заполнения обоих желудочков (с различиями трансмитральной скорости заполнения, связанными с дыханием, более 25%)

Чреспищеводная
ЭхоКГ

Оценка толщины перикарда

Компьютерная томо­графия или МРТ

Утолщение (>4 мм) и/или кальцификация перикарда, суженная кон­фигурация правого или обоих желудочков, увеличение одного или обоих предсердий. Растяжение полых вен

Катетеризация сердца

«Диастолическое западение и ллаго» (или «квадратный корень») на кривой давления в правом и/или левом желудочках, выравнивание конечного диастолического давления в камерах сердца (разница между конечным диастолическим давлением в левом и правом желудочках не превышает 5 мм рт.ст.); сохранен спад X и выражен спад Y кривой давления в правом предсердии

Ангиография желудочков

Уменьшение желудочков и увеличение поедсердий; быстрое заполнение в ранней фазе диастолы с прекращением дальнейшего увели­чения

Коропараграфия

Показана больным старше 35 лет

Что такое перикардит?

[32], [33], [34]

Кардиолог (интерпретация результатов ЭхоКГ, перикардиоцентеза и инвазивного исследования гемодинамики).

Кардиохирург (оценка показаний к хирургическому лечению).

  • Боли в области сердца (часто иррадиирующие в руки, эпигастральную область или трапециевидные мышцы), несущие острый или приступообразный, иногда мучительный характер, напоминающие приступы стенокардии или ангинозный статус при инфаркте миокарда, которые указывают на «сухую» стадию перикардита, что происходит из-за фиброзных наложений на висцеральном и париетальном листках, которые между собой начинают тереться;
  • Боли в области сердца усиливаются при лежачем положении больного, глубоком вдохе, глотании или кашле, но в то же самое время могут ослабевать в положении сидя и поверхностном дыхании;
  • Небольшое повышение температуры тела, небольшой озноб;
  • Общее недомогание и тяжесть в мышцах;
  • Болевой синдром не снимается лекарством «Нитроглицерин»;
  • Шум трения между листками перикарда при выслушивании работы сердца;
  • Среди неспецифических симптомов можно выделить – одышку, сухой кашель, ощущения сердцебиения, сыпь на коже.

Важно! Болевой синдром может отсутствовать или быть слабо-выражен при онкологических заболеваниях, уремии и туберкулезе.

  • При экссудативном перикардите инфекционной природы наблюдаются — лихорадка, озноб, тошнота, побледнение кожи, возможна сыпь;
  • Температура тела нормальная, повышенная или высокая, в зависимости от причины перикардита (при вирусной – повышенная, бактериальной – высокая, аллергической и ревматической – чаще нормальная);
  • Общее недомогание, слабость, повышенная утомляемость;
  • Дискомфортные, а могут быть и болевые ощущения в области сердца, особенно при попытке глубокого дыхания;
  • Также могут проявляется следующие симптомы, в зависимости от вовлеченного в воспалительный процесс ткани и органы – одышка (при надавливании перикарда на легкие), «лающий» кашель (надавливание на трахею), осиплость голоса (контакт с возвратным гортанным нервом), нарушения глотательного рефлекса (дисфалгия – при контакте с пищеводом).
  • Тахикардия;
  • Пониженное артериальное давление;
  • Больной испытывает дискомфорт в положении лежа, поэтому старается больше сидеть;
  • Среди неспецифических симптомов можно выделить – отечность кожи в области сердца, расширенные вены на шее (один из основных признаков сердечной недостаточности).

Развитие недуга не проходит бессимптомно — больного начинают беспокоить неприятные ощущения в сердце. Первый звоночек — чувство тяжести, усиленное слабыми ноющими, тупыми болями.

Какие изменения в самочувствие характерны для экссудативного перикардита:

  • давящие и распирающие боли в сердце;
  • нарастающая с каждым днем одышка;
  • искажение глотательных функций;
  • повышение температуры до 38 градусов;
  • появление икоты;
  • холодный пот.
Лающий кашель — другое свидетельство присутствия перикардита, вызванного сдавливанием трахеи за счет увеличившейся околосердечной ткани. Нарушается также естественный процесс кровообращения, итог — отечность лица, шеи, грудной клетки и ног.

Стойкие нарушения вегетососудистых функций, особенно в запущенной стадии приводят к потере сознания, приступам слабости и регулярным паническим атакам, связанным со страхом смерти. Возбуждение диафрагмального нерва приводит к рвотным позывам.

Интенсивность болевых ощущений зависит от количества жидкости в области перикарда — экссудата.

  • Боли в груди, стоя, лёжа, усиливающиеся при глубине вдоха, кашле, отдающие в шею, левое плечо, не снимающиеся нитроглицерином.
  • Набухание боковых шейных вен.
  • Повышение температуры (небольшое – при вирусном и бактериальном, высокое – при гнойном).
  • Сердечная аритмия, которая фиксируется ЭКГ.
  • Одышка (постоянная – при накоплении жидкости, периодическая – при увеличении физнагрузки).
  • Кашель без мокроты и хрипов, связанный с одышкой или туберкулёзным перикардитом.
  • Нарушение глотания при заболевании с сильным выпотом (экссудативном) или гнойном, а также в момент острой боли.
  • Сброс веса, сильная утомляемость наряду с головными болями, бледность кожи и губ, холодные кончики пальцев конечностей

Лечение

Возможные осложнения

Отсутствие лечения хронического перикардита может привести к серьезным последствиям. Скопление чрезмерного количества жидкости при развитии выпотной формы способно спровоцировать острую сердечную тампонаду.

При адгезивном и констриктивном перикардите велик риск недостаточности кровообращения. Во всех формах патологии существует вероятность венозного сдавливания, компрессии правого предсердия, нарушения желудочковой диастолы.

В результате воспалительных и дегенеративных процессов необратимые изменения начинаются в наружных слоях миокарда, что приводит к миоперикардиту. Разрастание рубцовой ткани способно вызвать сращение сердечной мышцы с окружающими органами и даже с позвоночником. Наблюдаются печеночные дисфункции (ложный цирроз). Наиболее тяжелое осложнение – сердечная недостаточность.

В течение 3-5 суток после операции пациент должен находиться под наблюдением врача, т.к. возможны такие ближайшие последствия – кровотечения (наиболее опасны в плевральную полость), анурия и уремия, гнойный медиастинит, инфицирование во время операции.

Через 8-10 дней проводятся исследования для определения эффективности лечения. Для восстановления кровообращения и сердечных функций потребуется 4-5 месяцев.

Результат оперативного воздействия зависит от стадии болезни. К сожалению, запущенная патология до конца не излечивается.

После лечения возможны отдаленные последствия, способные привести к инвалидности. Третья группа инвалидности присваивается при гемодинамических нарушениях умеренного характера. Вторая группа присваивается при серьезных нарушениях сердечной гемодинамики с ограничением самообслуживания. Наконец, возможно значительное нарушение способности к самообслуживанию (1 группа инвалидности).

Если же терапевтические мероприятия были начаты не вовремя, либо первичное заболевание протекает в тяжелой форме - могут развиться следующие обострения:

  • Тампонада сердца при запущенном экссудативном перикардите. Способна спровоцировать остановку сердца.
  • Миоперикардит. Представляет собой патологические изменения структур миокарда.
  • Сердечная недостаточность, что сказывается на качестве кровоснабжения всех внутренних органов и систем организма.
  • Медиастино-перикардит, когда структурные элементы миокарда сращиваются с соседними органами, грудиной, а также позвоночным столбом.
  • Скопление жидкости в полости перикарда. Возникает в результате дисбаланса между образованием и резорбцией перикардиальной жидкости. Заподозрить выпот можно по притуплению звука при перкуссии левой подлопаточной области и позвоночника на уровне II–V грудных позвонков (симптом Юэрта).

    На рентгене видно, что в области сердца возник объем характерной формы, напоминающей бутылку. Небольшой объем выпота обычно не доставляет пациенту беспокойства. При появлении таких симптомов как одышка, снижение артериального давления, изменение тонов сердца можно заподозрить угрозу тампонады сердца.

  • Тампонада сердца. Если жидкость в сердечной сумке скапливается быстрее, чем та успевает растягиваться, мышцы сердца начинают испытывать давление, которое препятствует их нормальной работе.

    В зависимости от интенсивности процесса тампонада может начаться при объеме выпота от 100 мл при травме до 1 литра при медленно развивающемся гипотиреозном перикардите. Классическая триада симптомов включает в себя глухие тоны сердца, низкое артериальное давление, набухание яремных вен. Для подтверждения диагноза требуется ЭКГ и УЗИ сердца.

  • Обызвествление перикарда. Длительное воспаление и повреждение перикардиальных листков от трения вызывает спайки, как местные, так и полное их сращение оболочек. Перикард утолщается и становится менее эластичным.

    Сердце не может в достаточной мере расшириться, заполняясь кровью, что нарушает его работу и вызывает симптомы сердечной недостаточности (слабость, усталость, отеки нижней половины тела). Такое состояние называется констриктивный (сдавливающий) перикардит и возникает у примерно 9% пациентов после острой формы.

    По мере развития заболевания в перикарде возникают кальфицикаты (отложения солей кальция). Иногда их настолько много, что оболочки твердеют, образуя так называемое «панцирное сердце».

В случае экссудативного перикардита возможно развитие острой тампонады сердца, в случае констриктивного перикардита – возникновение недостаточности кровообращения: сдавление экссудатом полых и печеночных вен, правого предсердия, что затрудняет диастолу желудочков; развитие ложного цирроза печени.

Перикардит вызывает воспалительные и дегенеративные изменения в прилегающих к выпоту слоях миокарда (миоперикардит). За счет развития рубцовой ткани наблюдается сращение миокарда с близлежащими органами, грудной клеткой и с позвоночником (медиастино-перикардит).

Чем грозит?

Наличие экссудата в перикарде уменьшает кровенаполнение сердца и приводит к его сдавлению. Клиническим проявлением сдавления становится тампонада (остановка) сердца.

Выпот захватывает прилегающие органы и обеспечивает стойкое снижение физических возможностей. Возможно развитие нагноения и образование рубцовых спаек при переходе перикардита в слипчивую форму, требующую хирургического лечения.

Крайне опасен перикардит, вызванный туберкулезом: смертность от запущенного недуга приближается к 85%. Смерть наступает по причине остановки сердца.

Без лечения:

  • Остановка сердца;
  • Фибрилляция желудочков;
  • Разрыв перикарда;
  • Сдавление нервов средостения;
  • Потеря веса (при выраженном сдавлении пищевода).

С лечением:

  • Ранение перикарда и прокол сердца во время пункции;
  • Инфицирование;
  • Сепсис.

Отдаленные

Без лечения:

  • Спаечный процесс;
  • Развитие рубцовой ткани.

Первичная и вторичная профилактика

При недостаточном или неэффективном лечении прогноз неблагоприятен, но если заболевание вовремя диагностируется, то вполне можно надеяться на успешное разрешение проблемы.

К мерам профилактики констриктивного перикардита можно отнести:

  • быстрое и своевременное лечение инфекционных, грибковых и гнойных заболеваний;
  • устранение очагов возможной инфекции;
  • систематический осмотр у специалистов, и проведение своевременных исследований при появлении симптомов;
  • профилактика травм грудины;
  • поддерживающее лечение при наличии хронических заболеваний;
  • сбалансированное питание;
  • отказ от вредных привычек.

После хирургического вмешательства процесс реабилитации занимает относительно небольшое время: как правило, после 2,5 – 3 месяцев пациент уже может вернуться к привычному для него образу жизни.

В первые месяцы после лечения, сопровождающегося положительной динамикой, следует избегать чрезмерных физических нагрузок на сердце, а также находиться под постоянным надзором лечащего врача.

Первичные мероприятия направлены на предупреждение развития и прогрессирования причинного заболевания. Они включают в себя:

  • Профилактику острых респираторных заболеваний;
  • Антибиотикотерапию инфекционной патологии;
  • Бициллинопрофилактику (при стрептококковой инфекции);
  • Лечение тонзиллита, кариеса, гриппа.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение влияния неблагоприятных факторов, способствующих обострению болезни. Меры:

  • Повышение иммунитета;
  • Исключение стресса и переохлаждения;
  • Адекватная физическая нагрузка;
  • Полноценное питание;
  • Лечение основного заболевания (диспансеризация).

Проблемы с перикардом вызывают опасные для жизни состояния. Для минимизации рисков специалисты советуют:

  • своевременно лечить вирусные и инфекционные болезни;
  • избегать травм в области груди;
  • использовать радиационную защиту;
  • лечить раковые осложнения.

Своевременная медицинская помощь и бережное отношение к здоровью помогают исключить развитие тяжелого кардиологического недуга.


Помогла статья? Поделитесь с друзьями!
Поделиться
Отправить
Класснуть