Кровоизлияние внутрижелудочковое

Диагностика

При диагностике кровоизлияния в желудочки головного мозга проводится МРТ, КТ головного мозга, общий анализ крови (подсчет тромбоцитов), коагулограмма, мониторинг ЭКГ. Иногда производится диагностическая пункция желудочков головного мозга.

Доношенному ребенку для диагностики нозологии назначаются три клинико-инструментальных метода – КТ, УЗИ, МРТ.

Степень внутрижелудочкового кровотечения по результатам УЗИ:

  • Субэпиндимарное кровотечение не более десяти процентов объема ткани – первая стадия;
  • Заполнение кровью желудочка на 40-50% -- вторая стадия;
  • Перивентрикулярное кровоизлияние свыше 50% объема – третья стадия.

Некоторые классификации содержат IV степень, при которой прослеживается обширное вентрикулярное заполнение с паренхиматозным кровоизлиянием.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография детей выявляет вентрикуломегалию, внутримозговые инфаркты. При воспалительных процессах исследование спинномозговой жидкости позволяет выявить нарушение состава ликвора.

Степени вентрикуломегалии:

  • Легкая;
  • Умеренная;
  • Тяжелая.

Расширение желудочка при первой стадии достигает 1 см. При тяжелой степени вентрикуломегалия более 1,5 см.

Благоприятный прогноз прослеживается при первой степени патологии, когда процесс распространяется по герминальному матриксу. Хирургическое лечение проводится редко, так как консервативными препаратами удается ликвидировать последствия.

При третьей степени развивается отек мозга, вентрикуломегалия. По информации некоторых ученых – внутримозговая гематома является продолжение кровоизлияния в боковые желудочки.

Рентгенологические степени ВЖК:

  • Первая степень – скопление крови под желудочковой выстилкой без проникновения внутрь;
  • ВЖК второй степени – кровь проникает внутрь вентрикулярного пространства, но не происходит расширения полости;
  • Заполнение более половины просвета – третья степень;
  • Распространение крови за пределы вентрикулярного пространства с обширным пропитыванием, повреждением нервных оболочек – четвертая рентгенологическая степень.

Стадии геморрагического пропитывания мозга у недоношенных детей:

  • Разрушение стенки третьего желудочка с перифокальным массивным кровоизлиянием, заполнением вентрикулярного пространства, некротическими изменениями мозговой паренхимы;
  • Миграция крови из бокового желудочка с заполнением полости третьего желудочка, увеличением объема головного мозга;
  • Преобладание паренхиматозных очагов вблизи зрительного бугра с последующим быстрым нарастанием симптоматики с повреждением подоболочечным полостей, переднего и заднего рога;
  • Заполнение исключительно бокового желудочка;
  • Обширные внутримозговые геморрагии со смещением ствола мозга, развитие контралатеральной гидроцефалии;
  • Кровотечение в третий желудочек, зрительный бугор;
  • Геморрагическое пропитывание мозжечка с распространением в III желудочковое пространство. Имеет высокую летальность.

Морфологическая классификация стадий внутримозговой геморрагии:

  1. Субэпиндемальное;
  2. Интравентрикулярно-субэпиндемальное;
  3. Перивентрикулярно-интравентрикулярное-субэпиндемальное.

Последний вариант характеризуется повреждением ствола, увеличением внутричерепного давления, нарушением дыхательной активности.

Диагноз нозологии устанавливается клинико-инструментальными способами. Младенцам можно делать УЗИ из-за незаращения родничков, через которые проникают лучи. У взрослого черепа изменения диагностируются методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяющими получить срезы анатомических структур мозга, определить размеры образований, с вероятностью выше 95% установить характер патологии.

Врачи скорой помощи введут больному специальный препарат, устраняющий отек мозга, постараются блокировать кровоизлияние, чтобы сосуд перестал кровоточить, восстановят артериальное давление и доставят его в реанимацию. При кровоизлиянии в головной мозг очень важно, чтобы медицинские работники были опытными профессионалами.

Диагностика

Когда больной будет доставлен в медицинское учреждение, врачи проведут тщательную диагностику для точного определения локализации кровоизлияния и его интенсивности. При этом пациент остается в реанимационном отделении даже после принятия всех необходимых мер, т.к. первые недели важно наблюдение для исключения осложнений и внезапного ухудшения самочувствия с последующим летальным исходом.

Врачи применяют несколько методов диагностики поочередно, стараясь получить максимально быстрый результат исследований. Используются следующие методы:

  • Компьютерная и магниторезонансная томографии (КТ, МРТ) – помогают определить место кровоизлияния и размеры гематомы, проникновение крови в желудочки, смещение частей головного мозга, наличие сосудистых мальформаций;
  • Эхоэнцефалография – позволяет обнаружить сгусток крови и смещение срединных структур мозга в сторону, отдаленную от кровоизлияния;
  • Ангиография – показывает наличие аневризма, васкулита, новообразований, а также отображает места без присутствия кровеносных сосудов;
  • Люмбальная пункция – помогает определить наличие кровяных клеток в ликворе;
  • Офтальмоскопия – определяет наличие признаков поражения сетчатки глаза, присутствие в ней крови, сужение или смещение вен.

После проведения всех необходимых исследований лечащий врач принимает решение о дальнейших действиях.

Если пострадавшего привезли в больницу с жалобами на не сильные симптомы, напоминающие приближающееся или уже произошедшее кровоизлияние, врач должен провести опрос, проверить рефлексы и назначить незамедлительное проведение ЭКГ и другие методы диагностики. После этого ставится диагноз.

Лечение

Сразу после получения результатов исследований врачу становится понятно, как именно действовать дальше. Все зависит от степени кровоизлияния и наличия каких-либо осложнений. В особых случаях может быть назначена срочная операция.

ВЖК

По результатам расшифровок методики компьютерной томографии были выявлены 4 степени развития патологии ВЖК:

  • 1 степень — субэпендимальная гематома. Кровь собирается под выстилкой камер желудочков головного мозга. Жидкость не попадает в желудочки, и не разрушают состояние мозгового пространства. Опасность прорыва субэпендимальной оболочки и внутримозгового излияния крови существует постоянно;
  • 2 степень — это типичное внутрижелудочковое кровоизлияние без расширенной полости органов. Наполненное субэпендимальное пространство выпускает кровь в полости камер желудочков. Желудочки заполонены биологической жидкостью наполовину своего объема;
  • 3 степень — это попадание крови в желудочки и заполнение их более чем наполовину, и при данной ситуации расширяется внутрижелудочковая камера;
  • Степень 4 недоношенных детей — это степень самого тяжелого течения заболевания. При данной степени желудочки заполняются кровью полностью, и биологическая жидкость попадает на ткани нервных окончаний. Начинается паренхиматозное кровоизлияния внутри мозга.
Степени ВЖК
Степени ВЖК

Патологию ВЖК невозможно самостоятельно продиагностировать и установить диагноз. Существует множество болезней, которые проявляют такую, или же схожую симптоматику. Поэтому инструментальное диагностическое исследование мозговых артерий и их расшифровка назначается доктором-неонатологом, а также ультразвуковое исследование всех органов брюшной полости.

При слабых сосудах в мозге, УЗИ просто необходимо делать сразу после рождения во избежание запущенной стадии кровоизлияние желудочковое.
клинические тестирования состава крови
Также в дополнение к инструментальному типу диагностики добавляются клинические тестирования состава крови на наличие в организме анемии и воспалительных процессов во внутренних органах.

Кровоизлияние в вентрикулярные полости – это геморрагическая патология, которая относится к ОНМК. Известно, что разрыв мозговых сосудов может задеть любые структуры главного органа нервной системы. Иногда встречаются смешанные формы геморрагии, когда у пострадавшего выявляют несколько участков повреждения. Кровоизлияния бывают:

  • Вентрикулярные, происходящие в мозговых желудочках.
  • Паренхиматозные, происходящие в определенных мозговых тканях (затылка, темени, виска, лобной части, стволового отдела). При появлении очагов паренхиматозных кровоизлияний зачастую наблюдают развитие неврологических нарушений, приводящих к смерти пострадавшего.
  • Эпидуральные (надоболочечные), возникающие между твердой оболочкой и костями черепа.
  • Субарахноидальные, выявленные между твердой и паутинной мозговой оболочкой.
  • Субдуральные, возникающие ниже твердой оболочки.
  • Смешанные, при которых страдает несколько тканей мозга одновременно.

Вентрикулярная геморрагия, происходящая в желудочках (полостях) головного мозга, подразделяется на такие степени:

  1. Степень, когда выход крови не задевает боковые полости мозга.
  2. Степень, когда происходит нарушение, затрагивающее боковые полости мозга, но их контуры остаются не поврежденными.
  3. Степень, при которой из-за кровотечения в боковые желудочки происходит их заметное увеличение.
  4. Степень, характеризующаяся попаданием крови в вещество мозга.

Обширный инсульт головного мозга геморрагического типа требует экстренной диагностики. Обычно используют такие методики обследования:

  • Компьютерную и магниторезонансную томографию.
  • Коагулограмму.
  • Электрокардиограмму.
  • Пункцию боковых желудочков мозга.
Чтобы получить полную информацию о состоянии пациента, необходимо провести анализы крови и узнать показатели лейкоцитов, глюкозы, белка. После получения результатов, специалист определяется с дальнейшей терапией.

Для постановки диагноза учитывают типичные симптомы, а также наличие болезней крови, мозговых сосудов, перенесенный инсульт, применение медикаментов. Для новорожденных детей главными признаками являются отягощенный акушерский анамнез, преждевременные роды. Обследование пациентов проводится в стационарных условиях. Оно может включать:

  • томографию головного мозга (МРТ, КТ) – самый достоверный метод, можно определить место гематомы и степень поражения вещества мозга;
  • УЗИ – смещение структурных частей церебральной ткани;
  • диагностическую пункцию спинного мозга, проводится для исключения ишемического инсульта (в спинномозговой жидкости обнаруживают кровь при гематоме);
  • анализы крови для определения тромбоцитов, коагулограммы, электролитов, газового состава и кислотно-основного состояния.

Диагноз «кровоизлияние в желудочки мозга» ставится на основании системной оценки анамнеза пациента: наличие заболеваний крови, ранее перенесенные геморрагические инсульты, прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови и пр., острое возникновение и быстрое развитие тяжелой клинической симптоматики; данных неврологического осмотра и дополнительных исследований.

При подозрении на кровоизлияние в желудочки головного мозга пациента нужно как можно скорее доставить в больницу. Не исключено, что в машине скорой помощи ему придется проводить реанимацию. В условиях стационара для подтверждения диагноза пациенту проводят: МРТ или КТ головного мозга, анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, исследуют коагулограмму, осуществляют мониторинг ЭКГ и АД.

КТ головного мозга. В задних рогах обоих желудочков – гиперденсное содержимое (кровь)

КТ головного мозга. В задних рогах обоих желудочков – гиперденсное содержимое (кровь)

Если провести МРТ или КТ нет возможности, то пациенту делают эхо-энцефалографию, которая позволяет определить наличие смещения серединных мозговых структур. В некоторых случаях требуется проведение люмбальной пункции для дифференциации внутрижелудочковой геморрагии, при которой кровь попадает в спинномозговую жидкость, от ишемического инсульта. Более точно диагностировать кровоизлияние в желудочки головного мозга позволяет диагностическая пункция желудочка.

Классификация внутримозгового внутрижелудочкового кровоизлияния

Кровоизлияния в желудочки головного мозга делят на:

  1. Первичные. Наблюдаются очень редко (примерно один случай из трехсот).
  2. Вторичные. Составляют основную массу кровоизлияний данного типа.

Кровоизлияние паренхиматозного типа делится на 3 вида:

  1. Кровоизлияние в боковые желудочки. При этом виде кровоизлияния страдает передняя и задняя части желудочков, реже — центральная. В этом случае может создаться синдром повышения внутричерепного давления и сдавливание ствола головного мозга кровью. Если кровотечение обширное, то порыв крови обычно происходит через зрительный бугор или хвостатое отделение. Далее кровь проникает в III желудочек через монроево отверстие и боковой желудочек соседнего полушария. Затем через сильвиев водопровод проходит отверстие Лушка и попадает в субарахноидальное пространство спинного и головного мозга.
  2. Кровоизлияние в III желудочек. Происходят через зрительный бугор. Иногда порыв крови наблюдается сразу в нескольких частях желудочковой системы.
  3. Кровоизлияние в IV желудочек.

Существует несколько вариантов кровоизлияния в желудочки головного мозга.

  • Массивные кровоизлияния, которые разрушают стенки III желудочка. В таких случаях изливается очень большой объём крови, которая в сравнительно короткое время заполняет всю желудочковую систему. В мозге образуется обширный некроз. Если производится хирургическое вмешательство, то он расплющивается. Такого рода кровоизлияния приводят к смерти пациента примерно в течение суток.
  • Порыв крови движется из паренхимы в боковой желудочек и заполняет сразу несколько рогов полости этого желудочка или все его пространство. Далее кровь заполняет III желудочек и боковой желудочек противоположного полушария и попадает через сильвиев водопровод уже в желудочек. При большом объеме излившейся крови увеличивается и объем мозга, это вызывает двусторонние симптомы. Течение патологии около пяти дней. Происходит разрыв серого вещества под мозолистым телом, таким образом кровь проникает из области базальных ганглиев в боковой желудочек. В данном случае большую роль играет разница в плотности белого и серого вещества.
  • Кровоизлияние в III желудочек может быть вызвано медиальными паренхиматозными очагами по отношению к зрительному бугру. Симптоматика нарастает быстро, что и проводит к скорому летальному исходу. Оперативное вмешательство в таких случаях проводится крайне редко из-за малодоступности очага. Латеральные очаги имеют более благоприятный прогноз и дают возможность провести оперативное вмешательство. В таких случаях порыв крови заполняет передний или задний рог боковых желудочков и провоцирует кровоизлияние в подоболочечные пространства.
  • В результате кровоизлияния боковой желудочек частично заполняется кровью при кровоизлиянии в паренхиму головного мозга. Кровоизлияние не распространяется на другие желудочки. Такие патологии чаще всего имеют длительное течение.
  • Также бывают обширные паренхиматозные кровоизлияния, при которых полностью заполняется кровью боковой желудочек и происходит значительное смещение орального отдела ствола головного мозга. В результате компрессии проход в монроево отверстие сужается и полностью закупоривается, поэтому кровь не проникает дальше в III желудочек. В связи с этим значительно расширяется полость бокового желудочка в соседнем полушарии мозга. Таким образом возникает контралатеральная гидроцефалия.
  • Кровоизлияние в III желудочек. В основном, кровь попадает туда из паренхимы после кровоизлияния в области зрительного бугра. В редких случаях поток крови берет свое начало в сосудистых сплетениях.
  • Кровь в желудочную систему попадает из мозжечка. Нередки случаи попадания крови в III желудочек, при чем полость желудочка заполняется быстро и полностью. Такого вида кровоизлияния приводят к стремительной смерти пациента.

Существуют разные варианты классификации такого рода патологии.

Согласно одной из них выделяют четыре стадии кровоизлияния в желудочки головного мозга:

  1. 1 степень — незначительное количество крови скапливается вокруг сосудов. Такое кровоизлияние называют субэпендимальным. Не несет угрозы для жизни и чаще всего устраняется само по себе с истечением некоторого времени без каких-либо последствий.
  2. 2 степень — кровь попадает в полость желудочка, но влияет на жизнедеятельность пациента незначительно. В большинстве случаев устраняется само по себе, часто без последствий.
  3. 3 степень — сгусток крови попадает в желудочковый проход и закупоривает его, тем самым вызывая расширение объема желудочка по мере его заполнения кровью. Иногда устранение такой патологии происходит спонтанно, само собой. Но в ряде случаев все же необходимо хирургическое вмешательство, при котором устанавливается шунт для раскупоривания желудочкового прохода и предупреждения развития гидроцефалии. Часто наблюдается неврологическая симптоматика.
  4. 4 степень — кровь попадает как в желудочки головного мозга, так и в его паренхиму. Такая патология несет угрозу жизни пациента и сопровождается выраженной неврологической симптоматикой (частые судороги, развитие анемии и пр.).

Согласно другой классификации называют три стадии кровоизлияния в желудочки головного мозга:

  1. Субэпиндемальное — кровоизлияние под слой ткани, выстилающей внутреннюю полость желудочка. Встречается у недоношенных детей, характеризуется отсутствием симптомов неврологии.
  2. Субэпиндамальное-интравентрикулярное кровоизлияние в полость желудочков. Встречается у недоношенных детей, сопровождается шоковым состоянием, патологией дыхательных путей (ребенок не может самостоятельно дышать), повышением внутричерепного давления, судорогами, в отдельных случаях — комой.
  3. Субэпиндемальное-интравентрикулярное-перивентрикулярное — кровоизлияние, при котором пропитывается кровью не только желудочек, но также ткань, которая окружает его. Наблюдается у недоношенных детей. Для этой стадии характерен шок, судороги, патологии дыхательных путей, повышение внутричерепного давления, дисфункция стволовых отделов мозга.
Причины образования кровоизлияния в желудочки головного мозга до конца не изучены и конкретных четких причин этой патологии тоже нет.

Среди факторов риска называют следующие:

  1. Артериальная гипертензия (в первичных кровоизлияниях) — это хроническое повышение артериального давления, особенно опасно при отсутствии хотя бы элементарного лечения.
  2. Бесконтрольный прием антиагрегантов, фибринолитиков.
  3. Сосудистые аневризмы — это расширение артерии, могут быть врожденными и приобретенными.
  4. Сахарный диабет (при этом заболевании постоянно повышается уровень глюкозы в крови, что вызывает всякого рода осложнения).
  5. Механическое повреждение сосудов головного мозга (травма).
  6. Геморрагические диатезы — это повышенная ломкость стенок сосудов.
  7. Онкологические заболевания — опухоли доброкачественные и злокачественные.
  8. Инфекционно-воспалительные процессы в тканях мозга (энцефалит).

Причин, способствующих кровоизлиянию в желудочки головного мозга много. Они в первую очередь воздействуют на нервную ткань. Первичные факторы провоцируют множественные осложнения, что и приводит к кровоизлияниям такого рода. Одним из первых таких осложнений является повышение проницаемости стенок сосудов желудочковой системы.

Один из самых первых симптомов — это стремительное развитие коматозного состояния. Если порыв крови в желудочки произошел быстро, то наблюдается и стремительная потеря сознания. Если желудочковая система заполняется кровью постепенно, то и сознание утрачивается не зразу, а по истечению некоторого времени.

По мере увеличения объема крови в желудочках и возникновении отечности, потеря сознания становится более глубокой, наблюдаются расстройство дыхания, изменения пульса, вазомоторные расстройства в области лица, конечностях и в самом туловище, цианоз. Поражение головного мозга вызывает гемипрепаралич взора в противоположную сторону.

При лабораторном исследовании наблюдается повышение лейкоцитов в крови, иногда присутствует белок и сахар.

Признаком кровоизлияния в желудочки головного мозга также можно считать раннюю контрактуру. Наблюдаются периодические тонические спазмы, возникающие спонтанно или при дыхательных движениях. Тонический спазм — это состояние, во время которого голова запрокидывается назад, ноги судорожно разгибаются, а руки согнуты, сжаты в пальцах.

Если кровоизлияние произошло в боковые желудочки, то наблюдается такая клиническая картина:

  • коматозное состояние развивается стремительно;
  • рвота;
  • нарушается частота и ритм дыхания;
  • изменение ритма пульса — сначала происходит замедление, а потом учащение;
  • гиперемия лица;
  • обильное потовыделение;
  • сильное повышение температуры тела;
  • маятникообразные движения глазных яблок, когда тело находится в горизонтальном положении;
  • тонические судороги во время дыхания;
  • повышение сухожильных рефлексов и одновременно снижение кожных.

Кровоизлияния в желудочек чаще всего приводят к стремительному летальному исходу, так как излившаяся кровь поражает жизненно важные центры.

Даже при подозрении на такого рода патологию пациенту необходима срочная госпитализация и проведение необходимой стандартной терапии — стабилизация дыхательной функции, артериального давления, нормализация температуры тела, введения противосудорожных препаратов, а при необходимости — и препаратов для устранения отека мозга. Терапия направлена на остановку кровотечения.

Хирургическое лечение проводится в строго индивидуальном порядке, учитывая состояние пациента и все противопоказания. Оперативное вмешательство после наступления коматозного состояния целесообразно в только в первые 10-12 часов.

Профилактика кровоизлияния в желудочки головного мозга включает, в первую очередь, своевременное лечение артериальной гипертензии, ответственный прием медицинских препаратов, лечение заболеваний свертываемости крови.

Гипоксии, аноксии и внутричерепное кровоизлияние у новорожденного и плода имеет код «P52» по МКБ 10 (десятый пересмотр международной классификации болезней). Сопутствующие факторы обозначаются материнской травмой «P00.5», родовой травмой «P10». Сочетание описанных кодировок встречается часто.

Причины, факторы риска

Истинные причины внутрижелудочкового кровоизлияния врачам до конца неизвестны. Они отмечают несколько основных факторов риска, под прямым или косвенным воздействием которых происходит кровоизлияние в желудочки головного мозга:

  • Разрыв артериальной аневризмы сосудов головного мозга.
  • Сильная травма головы с переломом костей черепа.
  • Разрастание опухоли, в т. ч. и злокачественной.
  • Устойчивая артериальная гипертензия.
  • Злоупотребление спиртными напитками.
  • Бесконтрольный прием антикоагулянтов и антиагрегантов.
  • Сахарный диабет, который при повышенном содержании глюкозилирующих веществ, провоцирует различные осложнения, включая инсульт (кровоизлияние в мозг).

Если травмы шеи и головы, ведущие к разрыву сосудов, люди получают преимущественно в молодом возрасте, то гипертонические кризы и сосудистые патологии чаще встречаются после 40 лет.

Разрастание опухоли (особенно злокачественного характера) часто становится причиной патологии. Если же геморрагию вызвала не опухоль, то она только ухудшает состояние больного. Разрастаясь, раковые клетки сдавливают окружающие структуры, а обширное кровотечение часто заканчивается летальным исходом.

Типичное течение сопровождается быстрым ухудшением самочувствия, коматозное состояние развивается в первые часы.

Характерными признаками болезни являются:

  • сильная потливость;
  • дрожание мышц всего тела, как при ознобе;
  • бледность кожи, сменяющаяся покраснением;
  • падение температуры тела с резким повышением до 40 градусов;
  • повышение тонуса мускулатуры в виде судорожного синдрома или типичной позы – тело выгнуто дугой, голова запрокинута, а предплечья завернуты внутрь.

Дальнейшее прогрессирование болезни сопровождается повышением давления внутри черепа и нарастанием отека тканей мозга. При этом сдавливаются дыхательные и сосудодвигательные центры, что приводит к нарушению ритма сокращений сердца, недостатку поступления кислорода в организм.

В терминальной стадии нарастает глубина поражения мозга, судороги, непроизвольные движения исчезают, сухожильные рефлексы перестают определяться, тонус мышц падает, останавливается сердцебиение и дыхание.

На этапе реанимационных мероприятий лечение направлено на поддержание сердечной деятельности, восстановление дыхания и стабилизации основных показателей крови. При необходимости вводят препараты для:

  • прекращения судорог (Диазепам, Фенорелаксан);
  • снижения давления (Магния сульфат);
  • уменьшения отека (Маннит, глюкоза 40%, Лизина эсцинат, Лазикс);
  • остановки рвоты (Церукал).

В первые шесть часов решается вопрос о проведении операции. Она может проходить в виде дренирования желудочка мозга или удаления содержимого при пункции. Такое лечение помогает снизить сдавление тканей и внутричерепную гипертензию. При успешном проведении неотложных мероприятий пациентам назначается терапия, направленная на восстановление мозговой ткани.

Для улучшения обменных процессов назначают Актовегин, Луцетам, Глицин. Показаны также:

  • антиоксиданты (Мексидол, Милдронат, витамин Е);
  • блокаторы кальция (Нимотоп, Никардипин);
  • стимуляторы метаболизма (Цитохром С, Рибоксин, АТФ).

Причины развития ВЖК у маленьких детей кардинально отличаются от тех, которые вызывают кровоизлияния у взрослых лиц. Если у последних на первый план выходят сосудистые факторы — гипертензия, атеросклероз, лежащие в основе инсультов, а само проникновение крови в желудочки вторично по отношению к внутримозговой гематоме, то у новорожденных малышей дело обстоит несколько иначе: кровоизлияние сразу происходит внутрь желудочков либо под их выстилку, а причины так или иначе связаны с беременностью и родами:

  • Состояние недоношенности;
  • Длительный безводный период;
  • Тяжелая гипоксия в родах;
  • Травмы при акушерских пособиях (редко);
  • Вес при рождении менее 1000 г;
  • Врожденные нарушения свертывания крови и строения сосудов.
У недоношенных детей в качестве основной причины внутрижелудочковых кровоизлияний считают наличие так называемого герминального (зародышевого матрикса), который по мере созревания мозга плода и сосудистой системы должен постепенно исчезнуть. Если роды произошли раньше срока, то наличие этой структуры создает предпосылки для ВЖК.

Герминальный матрикс представляет собой участки нервной ткани вокруг боковых желудочков, содержащие незрелые клетки, которые перемещаются в головной мозг и при созревании становятся нейронами или клетками нейроглии. Помимо клеток, этот матрикс несет в себе не созревшие сосуды капиллярного типа, стенки которых однослойные, поэтому очень хрупки и могут разорваться.

Кровоизлияние в герминальный матрикс — это еще не ВЖК, но оно наиболее часто приводит к проникновению крови в желудочки мозга. Гематома в нервной ткани, примыкающей к стенке желудочка, прорывается через его выстилку, и кровь устремляется в просвет. С момента появления даже минимального объема крови в желудочке мозга можно говорить о начале самостоятельной болезни — внутрижелудочкового кровоизлияния.

Определение стадий ВЖК необходимо для оценки степени тяжести заболевания у конкретного пациента, а также определения прогноза в будущем, которые зависят от количества крови, попавшей в желудочки, и направления ее распространения в сторону нервной ткани.

Врачи-рентгенологи основывают определение стадии ВЖК на результатах компьютерной томографии. Они выделяют:

  • ВЖК 1 степени — субэпендимальное — кровь накапливается под выстилкой желудочков мозга, не разрушая ее и не попадая в желудочек. По сути, это явление нельзя считать типичным ВЖК, но в любой момент может произойти прорыв крови в желудочки.
  • ВЖК 2 степени — типичное внутрижелудочковое кровоизлияние без расширения его полости, когда происходит выход крови из субэпендимального пространства. На УЗИ эта стадия характеризуется как ВЖК с заполнением менее половины объема желудочка кровью.
  • ВЖК 3 степени — кровь продолжает прибывать в желудочек, заполняя более половины его объема и расширяя просвет, что можно проследить на КТ и при ультразвуковом исследовании.
  • ВЖК 4 степени — самое тяжелое, сопровождается не только заполнением кровью желудочков мозга, но и распространением ее дальше, в нервную ткань. На КТ обнаруживаются признаки ВЖК одной из трех первых степеней наряду с формированием очагов паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния.

На основе структурных изменений в мозге и его полостях выделяют три стадии ВЖК:

  1. На первой стадии желудочки заполнены кровяным содержимым не полностью, не расширены, возможно самопроизвольное прекращение кровотечения и сохранение нормальной ликвородинамики.
  2. Продолжение наполнения боковых желудочков с возможным их расширением, когда по меньше мере один из желудочков заполнен кровью больше, чем на 50%, а кровь распространяется в 3-й и 4-й желудочки мозга происходит на второй стадии.
  3. Третья стадия сопровождается прогрессированием заболевания, попаданием крови под сосудистую оболочку мозжечка, продолговатого и спинного мозга. Высока вероятность фатальных осложнений.

Степень тяжести ВЖК и его проявления будут зависеть от того, как быстро проникла кровь в ткань мозга и его полости, а также от ее объема. Кровоизлияние всегда распространяется по ходу тока спинномозговой жидкости. У сильно недоношенных малышей, а также перенесших глубокую гипоксию, происходят нарушения свертывающей системы крови, поэтому сгустки в полостях мозга долго не появляются, а жидкая кровь беспрепятственно «растекается» по отделам мозга.

В основе расстройства циркуляции ликвора и нарастания в дальнейшем гидроцефалии лежит проникновение крови в желудочек, где она смешивается со спинномозговой жидкостью, но не сворачивается сразу. Часть жидкой крови проникает в другие полости мозга, но по мере свертывания ее сгустки начинают перекрывать узкие зоны, по которым циркулирует ликвор.
  • под выстилку желудочков (субэпендимальное);
  • в боковые желудочки;
  • в желудочки и вещество головного мозга.
Симптом

Также по месту расположения кровоизлияние может быть в боковых или третьем, четвертом желудочке мозга. Если кровь попала в боковые полости, то после их заполнения она может перейти в третий, затем и в четвертый желудочек. Такое массивное истечение крови приводит к значительному увеличению мозгового объема и имеет крайне неблагоприятные последствия, изолированный прорыв в боковые полости менее опасен.

В зависимости от степени заполнения кровью выделяют четыре стадии прогрессирования болезни:

  1. Кровь находится только под эпендимой (выстилкой).
  2. Заполнена половина, нет расширения полости.
  3. Больше 50% заполнения с расширением просвета.
  4. Кроме полного наполнения желудочка есть поражение и окружающей нервной ткани (паренхиматозное кровотечение).

Кровоизлияния в желудочки мозга подразделяются на первичные и вторичные. Первичные вентрикулярные геморрагии, связанные с артериальной гипертензией или с амилоидозом церебральных сосудов, встречаются в редких случаях. По некоторым наблюдениям они составляют 1 случай из 300. Вторичные кровоизлияния обусловлены такими факторами, как бесконтрольный прием антиагрегантов и фибринолитиков, внутричерепная аневризма (локальное истончение и выпячивание стенки мозгового кровеносного сосуда с последующим прорывом), онкологические новообразования головного мозга.

Кровоизлияние в желудочки головного мозга обычно характеризуется быстро развивающимся угнетением сознания. Зачастую кома наступает в первые часы после инсульта. Лишь в случае постепенного излития крови и небольшого ее объема сознание пациента длительное время может быть сохранено и утрачивается постепенно. Как правило, кровоизлияние в желудочки сопровождается оболочечными симптомами и рвотой. Характерен вегетативный симптомокомплекс: гипергидроз и ознобоподобный тремор; бледность, а затем гиперемия лица, конечностей и туловища; первоначальное снижение температуры с быстрой сменой на гипертермию, достигающую 41—42°С.

Одним из типичных признаков внутримозгового кровоизлияния в желудочки является расстройство мышечного тонуса в виде горметонического синдрома или децеребрационной ригидности. В первом случае приступообразным образом происходит повышение мышечного тонуса пораженных конечностей. Приступ горметонии может возникнуть в ответ на внешние раздражители. При децеребрационной ригидности мышечный тонус повышен преимущественно в мышцах-разгибателях. Пациент лежит, выгнув дугой спину и запрокинув голову. Его кисти и пальцы согнуты, предплечья повернуты внутрь.

Зачастую кровоизлияние в желудочки г.м. сопровождается парезом противоположных паренхиматозному геморрагическому очагу конечностей, появлением двигательных автоматизмов в непаретичных конечностях, повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических и отсутствием брюшных рефлексов, расстройством функционирования тазовых органов. При кровоизлиянии в III желудочек на первый план выходят расстройства дыхания и кровообращения, горметонический синдром носит двусторонний характер. Кровоизлияние в IV желудочек сопровождается икотой и нарушением глотания, спонтанные движения отсутствуют, явления горметонии слабо выражены.

При продолжающемся кровоизлиянии в желудочки из-за увеличения объема изливающейся крови, резкого повышения внутричерепного давления, нарастающего отека головного мозга и сдавления нервных центров, отвечающих за жизнеобеспечение организма, усугубляются симптомы дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. Происходит нарушение ритма и частоты дыхания, кратковременная первоначальная брадикардия сменяется тахикардией до 120-150 уд./мин., возникает аритмия.

В зависимости от скорости кровотечения при кровоизлиянии в желудочки происходит усугубление состояния пациента. Горметонический синдром снижается, постепенно развивается гипотония и исчезают автоматические движения, появляются перекрестные патологические рефлексы. Затем развивается полная атония и арефлексия.

  • 1 стадия повреждения органа. Желудочки заполнены биологической жидкостью менее чем наполовину, есть вариант прекращения кровотечения самостоятельно, камеры не расширены. Существует вероятность нормальной работы ликвородинамики органа;
  • 2 стадия заполнения кровью боковых желудочков, происходит их расширение. Боковые желудочки наполнены биологической жидкостью больше, чем наполовину и кровь переходит к заполнению желудочков № 3 и №4;
  • 3 стадия патологии — это наиболее тяжёлая стадия поражение клеток головного мозга. Кровь попадает под защитную оболочку мозжечка, органа продолговатый мозг, а также в клетки спинного мозга. Более 90,0% случаев развития данной патологии заканчиваются смертельным исходом.
  1. Субэпендимальное – «P52.0»(у новорожденного и плода первой степени) ;
  2. Субэпендимальное второй степени – «P52.1»;
  3. Внутрижелудочковое третьей степени – «P52.2»;
  4. Нетравматические ВЖК у новорожденного и плода – «52.3»;
  5. Кровоизлияние в мозг – «P52.4»;
  6. Субарахноидальное – «P52.5»;
  7. В заднюю черепную ямку и мозжечок – «P52.6»;
  8. Нетравматические другие кровоизлияния – «P52.8»;
  9. Внутричерепное – «P52.9».

Этиология ВЖК у новорождённых младенцев

Причины инсульта взрослых:

  • Артериальная гипертензия (гипертонический криз);
  • Атеросклероз артерий большого диаметра;
  • Ишемическая болезнь сердца;
  • Коронарная недостаточность;
  • Тромбоз артерий;
  • Стеноз сосудов головного мозга.

В младенчестве инсульт (внутримозговое кровоизлияние) происходит сразу же в камеры желудочков.

Главные причины происходящего в детском головном мозге связаны непосредственно с протеканием беременности и с родовыми действиями:

  • Недоношенный младенец;
  • Гипоксия от длительного периода нахождения ребенка в утробе матери после отхода околоплодных вод;
  • Гипоксия головного мозга при проходе младенца по родовым путям матери;
  • Травматизм малыша при акушерской помощи при родах;
  • Маленький вес при рождении ребенка — меньше, чем один килограмм;
  • Патологии коагуляции плазмы крови, врождённого генетического наследственного характера.
У детей, родившихся в недоношенном возрасте главной причиной ВЖК, считают присутствие у таких детей герминативный матрикс.
ВЖК на диагностическом снимке
Данный матрикс исчезает из отделов мозга при созревании органа и окончательном формировании внутричерепной сосудистой системы.

Виды, симптомы

Кровоизлияние внутри желудочков мозга (ВЖК) — это одно из самых распространённых заболевания в младенчестве у детей, которые родились раньше необходимого времени.

Причиной патологии у недоношенных малышей, являются не полностью сформированная система внутричерепных сосудов.

Кровоизлияние в желудочки головного мозга
Причиной разрыва хрупких стенок артерий может быть гипоксия головного мозга, или травмы головы при прохождении ребенком родовых путей. Кровь при разрыве артерий попадает в различные камеры отделов головного мозга и образуется ВЖК.
Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного
Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного

Важность патологии ВЖК у новорождённых малышей обусловлена довольно сложным диагностическим исследованием патологии, а также медикаментозным ее лечением. Ведь многие лекарственные препараты для лечения кровоизлияния не подходят для терапии в новорождённом возрасте.

Кроме детей, которые получили травму при родовом процессе, патология ВЖК довольно часто диагностируется у детей, родившихся раньше положенного времени.

В данной ситуации сложность гипоксии головного мозга возрастает при меньшем сроке внутриутробного формирования.

По статистическим данным:

  • 50,0,0% недоношенных детей страдают от кровоизлияния в желудочки мозга в 1 сутки после появления на свет;
  • У 25,0% младенцев излияние крови в камеры мозговых желудочков происходит на 2 календарные сутки с момента рождения.
ВЖК у новорожденных
Если ребенок рождается в положенный срок, тогда даже при отклонениях от нормативного течения родового процесса, вероятность желудочкового кровоизлияния ВЖК не превышает 5,0%.
До 90% всех излияний крови в головном мозге, происходит в первые 3-е календарных суток после рождения. Вероятность кровоизлияния у недоношенных малышей напрямую зависит от веса ребенка — чем больше его вес, тем меньше вероятность проявления ВЖК.

Недоношенные дети после первых 3-х суток должны находиться под пристальным вниманием врачей неонатологов, во избежание ВЖК.

Патология первой степени проходит без видимой симптоматики. Вторая степень патологии, также довольно часто проходит без видимой симптоматики.

Кровоизлияние

Третья и четвертая степень — это опасное течение заболевания, которое может провоцировать такие осложнения:

  • Водянка головного мозга;
  • Гидроцефалия:
  • Энцефалия;
  • Атрофия клеток головного мозга.

Симптомы, встречающиеся чаще всего при ВЖК:

  • Пропадает рефлекс на внешние раздражители (сниженный, или отсутствует полностью рефлекс Моро);
  • Тонус мышц значительно снижен;
  • Сонливость;
  • Приступы апноэ — приступы остановки дыхания, которые сразу же возобновляются;
  • Цианоз кожных покровов;
  • Кожа бледная;
  • Сосательный рефлекс очень слабый, или же отсутствует полностью;
  • Отказ от приема еды;
  • Нарушена функция зрения (ребенок практически не водит глазами, а смотрит в одну точку);
  • Крик очень слабый;
  • Судороги мышечных тканей;
  • Парез;
  • Ацидоз (произошел дисбаланс кислотной среды в организме и щелочной);
  • Нарушенный гематокрит;
  • Развивается гемотрансфузия;
  • Родничок увеличен и постоянно набухает;
  • Коматозное состояние при геморрагических кровоизлияниях;
  • Состояние комы при сильно растянутых мозговых желудочках, даже если попадание биологической жидкости в кору головного мозга не произошло.
гематокрит
В расшифровке снижены показатели гематокрита.

Когда присутствует перивентрикулярное кровотечение в мозг, у ребенка выражена такая симптоматика в организме:

  • Подавленное эмоциональное состояние (ребенок не реагирует на внешние раздражители и на яркий свет);
  • Слабость мышечного тонуса;
  • Парез;
  • Нарушения в нервных окончаниях глазного органа — развивается косоглазие, а также нистагм;
  • Нарушения в дыхательной системе (появляются признаки тяжелого дыхания, а также временное апноэ).

Отклонения при таком типе течения патологии бывают незначительные, что кардинально не влияет на жизненный прогноз.

Под кровоизлиянием понимают процесс, когда скопившаяся кровь попадает из сосудов в части мозга. Происходит это крайне резко и неожиданно. Больше всего подвержены риску столкнуться с таким недугом мужчины преклонного возраста. Молодые люди раньше страдали от него крайне редко, но в последние годы количество больных до 30 лет увеличилось.

Инсульт геморрагического типа может быть точечным, мелкоочаговым и обширным. Это определяется из общих масштабов. Обширные кровоизлияния в мозг являются самыми опасными, т.к. кровь оказывается буквально везде, что снижает шансы на положительные изменения в состоянии больного даже после быстрой медицинской помощи.

Кровоизлияния бывают совершенно разными. Симптомы, шансы на успешное выздоровление, тяжесть заболевания и срочность медицинской помощи – все зависит от того, к какому виду относится произошедшее явление. Врачи выделяют 5 отдельных типов:

  1. Субарахноидальное. Характеризуется острыми нарушениями кровообращения, когда кровь попадает между мягкой и паутинной оболочками мозга. Происходит при травматических повреждениях тканей мозга, резких перепадах внутричерепного давления или быстром росте артериального.
  2. Субдуральное. Возникает при нетравматических повреждениях крупных вен. Кровь попадает на твердую оболочку мозга. Сильное кровоизлияние вылечивается только при срочной госпитализации.
  3. Эпидуральное. Локализуется между стенками черепа и твердой мозговой оболочкой. Причиной становятся травмы черепа, вызывающие перелом. Развивается очень стремительно, а шансы на восстановление очень низкие. При этом может повредиться средняя мозговая артерия, что вызовет смерть в первые полчаса после получения травмы.
  4. Паренхиматозное. Кровь попадает в серое вещество, что вызывает гематому. Неоказание своевременной помощи приведет к летальному исходу. В некоторых случаях кровь протекает между клеток серого вещества, что менее опасно.
  5. Внутрижелудочковое. Происходит при появлении гематом на полушариях мозга. Кровь попадает внутрь желудочков, что приводит к разрывам сосудов, при этом развивается гидроцефалия, а также появляется отечность мозга.
Все виды кровоизлияния могут произойти как у взрослого, так и у ребенка. Однако дети чаще всего могут столкнуться именно с внутрижелудочковым типом. Возникает он, как правило, у новорожденных после родовой травмы. При этом зачастую его можно легко вылечить за пределами больницы. Исключением являются лишь тяжелые случаи, когда младенцу требуется незамедлительная госпитализация. Взрослые переносят внутрижелудочковое кровоизлияние намного хуже детей и при отсутствии лечения могут умереть уже через один день.

Симптомы

Внутримозговые кровоизлияния происходят внезапно. Иногда больной может почувствовать приближающиеся неприятные ощущения. Может появиться головная боль с головокружением, предметы начнут отображаться в красном цвете, при этом кровь прильет к лицу. Чаще всего это происходит днем при проявлении физической или психической активности.

Симптомы кровоизлияния следующие:

  • Сильная головная боль;
  • Повышение артериального давления;
  • Медленный пульс;
  • Пульсация сосудов в области шеи;
  • Судороги;
  • Затрудненное дыхание, учащенное и хриплое;
  • Увеличение температуры тела вплоть до 41°C;
  • Повышенное потоотделение;
  • Тошнота, рвота;
  • Нарушение координации и ориентации;
  • Двоение в глазах, сведение зрачков к носу или вбок;
  • Паралич или гемипарез (ослабление мышц всего тела или его половины);
  • Акроцианоз (посинение кожи с проявлением багрового оттенка);
  • Нарушение когнитивных функций;
  • Проблемы с речевым аппаратом;
  • Непроизвольное мочеотделение (иногда длительная задержка мочи);
  • Расстройства сознания.

Симптоматика во многом зависит от того, в каком именно месте произошло кровоизлияние. Ниже приведена таблица с тремя основными частями мозга, где это может случиться, и отличительными чертами проявления кровоизлияний.

ЛокализацияСимптомы
Дальние отделы мозга1.      Рвота.

2.      Гипертермия.

3.      Потеря сознания.

4.      Замедление ЧСС.

5.      Отсутствие реакции на свет.

6.      Исчезновение рефлексов.

7.      Проблемы с дыханием.

8.      Кома.

Мозжечок1.      Сильная затылочная боль.

2.      Головокружение.

3.      Тошнота.

4.      Боли при попытках наклонить голову.

5.      Кома.

Серое и белое вещество1.      Психические нарушения.

2.      Эпилепсия.

3.      Неверное восприятие мира, нарушения ориентации.

4.      Неконтролируемое перевозбуждение.

5.      Отсутствие тактильных ощущений.

Герминальный тип матрикса

Герминальный матрикс — это клетки тканей органа, которые находятся вокруг желудочков. Данный матрикс содержит в себе несозревшие клетки, которые попадая в отделы мозга, превращаются при дальнейшем созревании в нейроны, или же в клетки молекул нейроглии.

Кровоизлияние в клетки герминального матрикса — это еще не патология ВЖК, но данного типа кровоизлияние приводит к тому, что кровь попадает в камеры желудочков головного мозга.

Гематома может образоваться рядом с желудочковой стенкой и кровь начнет просачиваться в пространственный желудочковый просвет.

Стадии патологии ВЖК указывают на степень тяжести заболевания, а также определяет тип терапии и прогноз на возможность излечения.

ДИАГНОСТИКА

Если при ВЖГ производится люмбальная пунк­ция, то ликвор, как правило, столь интенсивно окрашен кровью, что мало отличается от нее по цвету (в нем содержится до 1 млн. и более эритро­цитов в 1 куб. мм). При паравентрикулярных уши­бах примесь крови в ликворе менее значительна или может отсутствовать.

КТ и МРТ, как правило, ургентно разрешают все задачи распознавания любых сочетаний трав­матических в нутрижел уд очковых гематом, выявляя характерные признаки каждой из них и создавая тем самым предпосылки для выбора адекватной тактики лечения пострадавших.

При ВЖК на компьютерных томограммах опре­деляется зона повышенной плотности, очерченная контурами желудочковой системы или ее отдельных частей (см. рис. 28—13); при этом может обнаружи­ваться разграничительный уровень крови и ликвора. Степень и распространенность гиперденсивности за­висит от количества излившейся в желудочки крови и соотношения ее с ЦСЖ. При внутрижелудочковых гематомах кровь и ее свертки формируют на КТ как бы слепок расширенных боковых, третьего и/или четвертого желудочков.

Лечение

Лечебные мероприятия

Так как данную патологию невозможно предупредить, тогда для облегчения родового процесса можно предпринять некие меры профилактики:

  • В период внутриутробного формирования младенца, беременная женщина должна посещать лечащего доктора систематически;
  • Систематически проходить клинические лабораторные исследования, с целью определения отклонения в формировании плода и развитии внутриутробных патологий;
  • Своевременно лечить заболевания инфекционного типа у беременной, а также лечить патологии у малыша внутриутробно;
  • Проходить инструментальное исследование;
  • Проконсультироваться с доктором, насколько велик риск рождения младенца раньше положенного срока. Если есть фактор-провокатор преждевременных родов, тогда доктор назначит медикаментозный курс препаратами для укрепления мозговых артерий плода, что позволит снизить риск родового вжк;
  • Беременной необходимо соблюдать здоровый образ ее проживания: никаких нервных стрессов, отказаться от никотиновой зависимости, не употреблять алкогольные напитки;
  • Постоянно корректировать индекс артериального давления;
  • Избегать резких перепадов температуры;
  • Не находиться на жаре.
Так как подобное состояние развивается обычно быстро, наличие первых подозрительных симптомов должно стать поводом для срочного обращения в больницу. Если врач говорит, что нужно ложиться в стационар, отказываться ни в коем случае нельзя. В любом случае, своевременная терапия сосудистых патологий может предупредить развитие опаснейшего состояния.
Диазепам

Следует учитывать, что внутрижелудочковые кровоизлияния быстро приводят к летальному исходу. Иногда смерть пациента наступает вскоре после его поступления в медучреждение. Опасность патологии заключается в том, что излитие крови поражает располагающиеся на дне ромбовидной ямки жизненно важные мозговые центры.

Если у пострадавшего диагностирована геморрагия, то терапия кровоизлияния направляется на его скорейшее устранение. Для спасения жизни пациента и проведения эффективного лечения специалисты прибегают к операции. При этом учитывается наличие заболеваний в анамнезе и возможные противопоказания. Если пострадавший впал в кому и находится в таком состоянии более 12 часов, то проведение операции уже не имеет смысла, так как возникнут серьезные осложнения.

Оперативное лечение заключается в пункционном отсасывании крови из мозговых полостей специальными инструментами и удалении сформировавшихся гематом, что позволяет нормализовать внутричерепное давление и прекратить сдавливание смежных тканей и структур мозга.

Меры профилактики

Избежать кровоизлияния в головной мозг можно, если изменить образ жизни. Своевременная профилактика – залог крепкого здоровья. К ней относится:

  1. Отказ от употребления алкоголя и курения.
  2. Здоровый образ жизни, ежедневная зарядка, легкие занятия спортом.
  3. Сокращение употребляемых с пищей животных жиров.
  4. Поддержание нормального веса.
  5. Ежегодная проверка уровня холестерина, его своевременное снижение.
  6. Исключение сильных стрессов.
  7. Самостоятельная проверка артериального давления каждый день.
  8. Прием лекарственных препаратов только после их назначения врачом.

Такие простые рекомендации могут спасти жизнь.

Малейшее подозрение на кровоизлияние в головном мозге должно стать сигналом для срочного похода в больницу. В стационаре больному стабилизируют артериальное давление, дыхание и пульс, а также вернут к нормальным показателям температуру. При необходимости назначат медикаменты против судорожных приступов и отека мозга.

Оперативное вмешательство является наиболее частым способом лечения геморрагии. Перед ее проведением врачи учитывают общее состояние больного и возможные противопоказания. Если пациент находится в коме более 12 часов, то операция уже не окажет необходимого эффекта и останутся тяжелые последствия. В таком случае он может уже не выйти из коматозного состояния.

Вид

Для предотвращения геморрагии в головном мозге необходимо соблюдать такие правила профилактики:

  • Своевременно лечить гипертонию (высокое давление);
  • Не допускать развитие болезней, связанных со свертываемостью крови;
  • Вести здоровый образ жизни.

Кровоизлияние у ребенка

До 90% всех кровоизлияний в желудочковую систему происходит в первые три дня жизни малыша, причем, чем меньше его вес, тем выше вероятность патологии. После первой недели жизни ребенка риск кровоизлияния существенно снижается, что связано с адаптацией сосудистой системы к новым условиям и дозреванием структур герминогенного матрикса.

Небольшие субэпендимальные кровоизлияния и ВЖК 1 степени могут протекать бессимптомно. Если заболевание не будет прогрессировать, то состояние новорожденного останется стабильным, а неврологическая симптоматика даже не возникнет. При множественных кровоизлияниях под эпендиму признаки поражения мозга проявятся ближе к году явлениями лейкомаляции.

Типичное внутримозговое кровоизлияние проявляется такими симптомами, как:

  • Снижение мышечного тонуса;
  • Вялые сухожильные рефлексы;
  • Нарушения дыхания вплоть до остановки (апноэ);
  • Судороги;
  • Очаговые неврологические симптомы;
  • Кома.
Тяжесть течения патологии и особенности симптоматики связаны с объемом крови, попавшей в желудочковую систему, и скоростью нарастания давления в полости черепа. Минимальное ВЖК, не вызывающее обструкции ликворных путей и изменения объема желудочков, будет сопровождаться бессимптомным течением, а заподозрить его можно по снижению цифры гематокрита в крови малыша.

Скачкообразное течение наблюдается при умеренных и субмассивных ВЖК, для которых характерны:

  1. Угнетение сознания;
  2. Парезы или мышечная слабость;
  3. Глазодвигательные нарушения (гистагм, косоглазие);
  4. Дыхательные расстройства.

Симптоматика при скачкообразном течении выражена на протяжении нескольких дней, после чего постепенно уменьшается. Возможно как полное восстановление деятельности мозга, так и незначительные отклонения, но прогноз в целом благоприятен.

Катастрофическое течение ВЖК сопряжено с тяжелыми расстройствами работы мозга и жизненно важных органов. Характерны кома, остановка дыхания, генерализованные судороги, синюшность кожи, брадикардия, снижение артериального давления, нарушения терморегуляции. О внутричерепной гипертензии свидетельствует выбухание большого родничка, хорошо заметное у новорожденных детей.

Молния
Помимо клинических признаков нарушения нервной деятельности, будут изменения и в лабораторных показателях. О произошедшем ВЖК у новорожденных может свидетельствовать падение уровня гематокрита, снижение кальция, колебания сахара в крови, нередки расстройства газового состава крови (гипоксемия), электролитные нарушения (ацидоз).

Прогрессирование кровотечения приводит к растространению крови из желудочков в цистерны мозга и нервную ткань. Паренхиматозные внутримозговые гематомы сопровождаются грубой очаговой симптоматикой в виде парезов и параличей, нарушений чувствительности, генерализованных судорожных припадков. При сочетании ВЖК с внутримозговым кровоизлиянием чрезвычайно велик риск неблагоприятного исхода.

Среди отдаленных последствий ВЖК отмечаются ишемически-гипоксические повреждения и резидуальные изменения в головном мозге в виде кист, перивентрикулярной лейкомаляции, глиоза белого вещества, атрофии коры. Примерно к году становится заметным отставание в развитии, страдает моторика, ребенок в положенный срок не может ходить и выполнять правильные движения конечностями, не говорит, отстает в психическом развитии.

Диагностика ВЖК у малышей основана на оценке симптоматики и данных обследований. Наиболее информативным считается проведение КТ, нейросонографии и УЗИ. КТ сопровождается облучением, поэтому недоношенным детям и новорожденным первых дней жизни предпочтительнее проводить ультразвуковое исследование.

ВЖК на диагностическом снимке

У детей вентрикулярная геморрагия развивается из-за недоразвитости сосудистой стенки. Любое внешнее давление на слабые артерии мозга провоцирует разрыв.

В пожилом возрасте кровоизлияние в желудочки обуславливает летальный исход примерно в 40-50% случаев. Стойкая артериальная гипертензия с нестабильным купированием лекарственными препаратами, возникновением гипертонического криза – опасные факторы развития нозологии.

Благоприятное течение имеет геморрагия в боковой желудочек. Постепенно распространение крови, заполнение III желудочка характеризуется неблагоприятным прогнозом. Неврологические расстройства быстро нарастают. Быстрое и резкое нарастание количества крови провоцирует летальный исход. Аналогичная ситуация формируется при мгновенном прорыве крови из боковых вентрикулярных зон в прилегающие анатомические структуры. Перед смертельным исходом появляется выраженная неврологическая симптоматика. Еще выше летальность при заполнении IV желудочка.

Физиологические вентрикулярные пространства заполнены спинномозговой жидкостью. Истечение любой жидкости создает внешнее давление, формирует условия для внутричерепной гипертензии. Сохранение состояния несколько часов провоцирует необратимые изменения, гибель мозговой паренхимы.

  • Вялость и апатичность;
  • Раздражительность;
  • Мышечные судороги;
  • Слабость рефлексов с сухожилий;
  • Патология дыхания;
  • Очаговые неврологические расстройства;
  • Коматозное состояние;
  • Нистагм и косоглазие;
  • Парезы и параличи.

Неблагоприятное течение нозологии сопровождается синюшностью кожных покровов, генерализованным судорожным синдром, расстройством терморегуляции, падением артериального давления, выбуханием родничка.

Кровоизлияния у ребенка могут встречаться в любом возрасте, однако, для выявления основной причины их появления, следует учитывать такие параметры, как возраст, наследственность, особенности питания и развития, полученные травмы и сопутствующие заболевания. В большинстве случаев дети не обращают внимания на кровоизлияния и их симптомы, в связи с чем родители должны периодически осматривать ребенка и, при появлении подозрений на какие-то отклонения, обращаться к специалисту.

Кровоизлияние у новорожденных является частью синдрома, называемого геморрагической болезнью новорожденных, который характеризуется внутренними или внешними, слабыми или опасными для жизни кровотечениями у детей до одного месяца жизни. В основе этой болезни могут лежать как наследственные, так и экзогенные факторы. Распространенность составляет 1-3% случаев и, как правило, недоношенные дети страдают чаще.

Для геморрагической болезни характерно появление в первые три дня как внешних кровотечений, так и кровоизлияний у новорожденных в слизистые, кожу и внутренние органы.

Кровоизлияния у новорожденных обусловлены недостатком компенсаторных возможностей в:

  • каскаде плазменных факторов свертывания (коагулопатия);
  • тромбоцитарном звене (тромбоцитопатия);
  • стенке сосуда (ангиопатия).

Наследственные факторы при геморрагической болезни вызывают развитие таких заболеваний, как гемофилия (типов А и В), болезнь Виллебранда, различные виды тромбоцитопатий и телеангиэктазий.

Причины

Экзогенные факторы связаны с различными нарушениями, происходившими во время беременности (прием матерью лекарственных средств, вредные привычки).

У новорожденных кровоизлияния могут быть вызваны травмами, полученными в период тяжелых, травматичных родов. Результатом может быть как безобидная кефалогематома, редко приводящая к осложнениям, так и внутричерепное кровоизлияние, нередко приводящее к летальным исходам.

Кровоизлияние у новорожденных в норме не наблюдается благодаря высокой способности к адаптации к внеутробной жизни, и их появление обусловлено значительными нагрузками в условиях патологии. Также к кровотечениям предрасполагают такие особенности новорожденных относительно взрослых, как:

  • уменьшение концентрации фибриногена (вещества, которое отвечает за образование тромба);
  • снижение активности протромбина и факторов свертывания (ферменты, отвечающие за регулирования коагуляционного звена);
  • повышенная проницаемость стенки сосуда из-за малого содержания эластических волокон и гиповитаминоза К.

И все же, при появлении и подозрении на кровоизлияния у новорожденных, рекомендуется обратиться к специалисту для выяснения причин появления этого патологического симптома.

Кровоизлияния у ребенка грудного возраста могут носить наследственный характер. В таких случаях они, как правило, наблюдаются уже в периоде новорожденности и представлены коагулопатиями, тромбоцитопатиями и патологиями сосудов.

Кровоизлияние у ребенка грудного возраста также может быть обусловлено неправильным искусственным питанием, к которому дети особенно чувствительны в первые месяцы жизни из-за высоких темпов роста. Так, недостаток витаминов К и С может приводить к их гиповитаминозу, при котором снижается свертывающая способность крови, что может приводить к различным кровотечениям.

Кровоизлияние у ребенка грудного возраста может быть обусловлено геморрагическим диатезом – многофакторно наследуемой склонностью к заболеваниям, манифестация которых возникает при действии неблагоприятных факторов. По сути, диатезы считаются аномалиями конституции, своеобразными пограничными состояниями между патологией и нормой.

Дети дошкольного, школьного и подросткового возраста отличаются высокой подвижностью, что связано с особенностями поведения и высокой любознательностью. Также многие дети начинают посещать спортивные секции, и не важно, будь то футбол или бокс – все это значительно повышает риск травматизаций, при которых в лучшем случае наблюдаются синяки или гематомы, а в худшем – повреждения опорно-двигательного аппарата с массивными кровоизлияниями в окружающие ткани.

Нередко родителей беспокоят синяки на передней поверхности голеней и коленях у детей младшего возраста, что обусловлено частыми падениями при ходьбе.

Кровоизлияния у подростков и детей младшего возраста могут быть проявлением наследственных нарушений коагуляционного или сосудистого звена гемостаза, однако они, как правило, будут сопровождаться носовыми и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта, манифестация которых наблюдается уже в раннем возрасте.

Диагностика кровоизлияния в желудочки головного мозга

Лечение кровоизлияний следует разделить на два периода:

  • острый, в котором требуется срочная оценка степени тяжести пациента, определение дальнейшей тактики действий и проведение необходимых для сохранения жизни мероприятий;
  • отдаленный, в котором решающее значение играет восстановление утраченных функций органов и адаптация к жизни в современном обществе.

Как правило, своевременное оказание качественной, полноценной медицинской помощи позволяет существенно улучшить не только состояние пациента, но и, в ряде случаев, даже предотвратить необратимые осложнения. В медицине катастроф применяется правило «Золотого часа», которое означает, что оказание помощи человеку после получения травмы имеет наибольший эффект в течение часа.

Как правило, несвоевременное время не приводит к сиюминутной смерти, сказываясь в целом на продолжительности жизни и отсроченных осложнениях. Можно подумать, развитие кровоизлияния не всегда связано с тяжелой травмой, в связи с чем ему не следует придавать много значения. Однако, тяжесть общего состояния и высокая летальность, которая может наблюдаться при этом патологическом процессе, позволяют сказать, что кровоизлияние может стать серьезным потрясением для организма и его здоровья.

Лечение кровоизлияния в глаз значительно различается в зависимости от пораженной области.

В медицине выделяют два фундаментальных подхода к лечению:

  • консервативный;
  • хирургический.

Если есть возможность ограничиться консервативными вмешательствами без вредных последствий для дальнейшей жизнедеятельности, то к хирургическому лечению не прибегают. Современный уровень развития медицины позволяет выполнять технически сложные операции, хотя отсутствие широкой обеспеченности необходимым оборудованием существенно ограничивает применение передовых методик.

Также особый подход требуется в лечебной тактике у новорожденных. В большинстве случаев симптомы кровоизлияния в глаз у них проходят самостоятельно, не приводя к нарушениям зрения.

Субконъюнктивальное кровоизлияние в глаз лечения не требует. Как правило, симптомы проходят через 1-2 недели, в зависимости от распространенности процесса и индивидуальных особенностей организма.

Лечение при кровоизлиянии в переднюю камеру глаза, как правило, консервативное, хотя существует вероятность нарушения функционирования дренажной системы глаза в результате обтурации каналов сгустками крови, в связи с чем явка к специалисту является обязательной. В тяжелых случаях возможно проведение оперативного вмешательства для лечения этого кровоизлияния в глаз.

Лечение кровоизлияния в глаз при гемофтальме требует особого подхода, так как тяжелые последствия при этом виде поражения стекловидного тела носят опасный для сохранения зрительной функции характер. Рекомендуется постельный режим. Первоочередной целью лечения является остановка кровотечения, и лишь затем избавление от крови.

Лечение при кровоизлиянии в сетчатку глаза зависит от пути распространения крови.

В зависимости от этого, выделяют следующие виды кровоизлияния:

  • преретинальное (лечение направлено на остановку кровотечения и эвакуацию крови путем формирования оттока через стекловидное тело с помощью лазера);
  • интраретинальное (лечение направлено на основную патологию);
  • субретинальное (лечение чаще всего оперативное, направленное на остановку и предотвращение отслоения сетчатки);
  • супрахориоидальное (в связи с возникновением этого глазного кровоизлияния во время операции, хирург сразу проводит необходимый комплекс мероприятий).

Поэтому особо актуальной является проблема осуществления быстрого и грамотного лечения кровоизлияния в головной мозг, что позволяет не только предотвратить утрату различных функций, но и существенно понизить летальность, которая в течение первого месяца может превышать 50%.

Кровоизлияние в головной мозг должно быть тщательно диагностировано с помощью современных методов диагностики (КТ, МРТ, церебральной ангиографии), что в сочетании с оценкой клинической картины позволяет выбрать ту или иную тактику лечения.

Лечение кровоизлияния в мозг осуществляется с помощью открытого оперативного вмешательства (в настоящее время составляет ¼ от всех лечебных мероприятий при геморрагическом инсульте и имеет строгие показания к применению) и малоинвазивных пункционных методик (составляют большую часть от всех лечебных мероприятий).

Коляска

Тем не менее, эти мероприятие преследуют одни и те же цели:

  • уменьшение внутричерепного давления путем ликвидации излившейся крови;
  • удаление крови, сдавливающей нервную ткань;
  • предупреждение высвобождения нейротоксичных продуктов в ткани мозга.

Во всех без исключения случаях, кровоизлияние в головной мозг требует экстренной госпитализации пациента.

Лечение кровоизлияний во внутренние органы грудной и брюшной полостей зависит от объема излившейся крови и степени прекращения кровотечения.

В ситуациях, когда количество крови незначительно и кровотечение остановилось, можно ограничиться пункцией. Для оценки состояния кровотечения можно оценивать как состояние общей гемодинамики, так и проводить специальные пробы (пример – проба Ревилуа-Грегуара).

Массивное внутреннее кровоизлияние требует стабилизация состояния организма в кратчайшие сроки путем проведения инфузионной терапии с последующим переходом к оперативному вмешательству, направленному на остановку кровотечения и ликвидацию его последствий. При кровоизлиянии в полость плевры или брюшины и отсутствии противопоказаний, возможно переливание крови после ее грубой очистки в кровоток.

ВЖК довольно сложно лечить, потому что данная патологии не есть заболеванием, а ВЖК является процессом в головном мозге, который провоцирует довольно серьезные осложнения и тяжелые последствия.

При первой степени кровоизлияния и во второй степени заболевания — постоянный мониторинг течения патологии.

Когда происходит первая и вторая степень кровоизлияния, то не возникают разрушения клеток мозга, отклонения в мозгу происходят крайне редко, и при 1 степени последствия, и при 2 степени осложнения наступают очень редко.

При лечении таких детей им создают все условия, приближенные к внутриутробному перебиванию:

  • Циркуляция воздуха;
  • Температурный режим подобен утробе матери;
  • Необходимая влажность воздуха;
  • Световые индикаторы.
Боль

Данные условия может обеспечить специальная барокамера, в которой малыш находится до стабилизации состояния после кровоизлияния в мозге.

Курс медикаментозной терапии лекарственными препаратами включает в себя:

  • Препараты для стабилизации индекса артериального давления, чтобы избежать последствия резкого его перепада — гипоксию клеток мозга, в так же гипоксию нервных волокон;
  • Методика оксигенотерапии;
  • Препараты противосудорожного действия;
  • Препараты для нормализации коагуляции крови — коагулянты, антикоагулянты.

Для понижения давления в артериях внутричерепной коробки применяют препараты внутривенного введения внутрь, а также внутримышечного:

  • ФуросемидМагнезия сернокислая;
  • Медикамент Диакарб;
  • Диуретическое средство Фуросемид;
  • Медикаментозный препарат Верошпирон.

Терапия противосудорожными препаратами:

  • Медикаментозный препарат Диазепам;
  • Вальпроевой кислоты.

Для лечения более сложной стадии заболевания ВЖК, применяются следующие методики оперативного вмешательства:

  • Вентрикулярная пункция (посредством родничка);
  • Пункция люмбального типа (через поясничный отдел);
  • Методика фильтрации ликворо;
  • Метод ликворосорбции;
  • Методика промывания мозговых камер желудочков при помощи искусственной жидкости, которая по своим свойствам идентична цереброспинальной;
  • Шунтирование вентрикулоперитонеального типа. Данная методика проводится при блокаде ликворного русла, или же при синдроме гидроцефального типа. Способ лечения заключается в том, что вводится в отдел желудочков трубка дренажного свойства. Данная трубка протягивается от головного мозга под кожными покровами в брюшную полость, где цереброспинальная жидкость (ликвор) абсорбируется. Система дренажа должна работать постоянно и дренажная шланга должна по необходимости подлежать замену.
Ввод катетера для дренирования желудочков
Ввод катетера для дренирования желудочков

Если патология гидроцефалия произвела в органе необратимые действия, а положительный результат от медикаментозной терапии фибринолитиками отсутствует, тогда единственный правильный выход для спасения жизни — это оперативное вмешательство в организм для установки постоянного дренажа цереброспинальной жидкости:

  • Установка постоянного дренажа силиконовой трубкой. Удаляется трубка после нормализации состояния ребенка и только после того, как гидроцефалия перестала прогрессировать;
  • Наложение анастомозов посредством эндоскопической методики между желудочками мозгового органа и базальным бассейном.

Не существует методик, при которых можно на 100,0% избежать кровоизлияния в мозг ВЖК, но, чтобы уменьшить число факторов риска, можно принять некоторые меры предосторожности:

  • Первое мероприятие — это определение тактики родового процесса;
  • При узком тазе роженицы и при большом диаметре головы младенца — родовой процесс должен быть методом кесарево сечение;
  • При плохой коагуляции крови у плода (генетические внутриутробные патологии), или же у роженицы — применяется кесарево сечение.

Сразу после рождения ребенка назначается медикаментозная терапия для корректировки коагуляции плазмы крови:

  • Препараты группы кортикостероидов;
  • Лекарственные средства группы иммуноглобулинов;
  • Вводится раствор тромбоцитарной массы путем внутриартериального введения.
медикаментозная терапия для корректировки коагуляции плазмы крови
Медикаментозная терапия для корректировки коагуляции плазмы крови

Классификация кровоизлияний в желудочки мозга была разработана более 20 лет назад и внесена в международный классификатор болезней 10 пересмотра. Согласно МКБ-10, ВЖК подразделяют на несколько стадий: субэпендимальное кровоизлияние (СЭК), СЭК с распространением в боковые желудочки мозга, СЭК с распространением в желудочки и в вещество мозга. В клинической практике специалисты в области неврологии выделяют 3 вида внутрижелудочковых кровоизлияний: кровоизлияние в боковые желудочки, в III желудочек и в IV желудочек.

Кровоизлияние в боковой желудочек происходит из прилегающих к нему мозговых тканей и характеризуется постепенным заполнением объема боковых желудочков с распространением крови в III желудочек и далее. При большом количестве излившейся крови возникает значительное увеличение объема мозга с развитием двусторонней неврологической симптоматики. Если кровоизлияние сопровождается заполнением лишь одного бокового желудочка, оно имеет более благоприятное течение и симптоматику, напоминающую обычное паренхиматозное кровоизлияние.

Прорыв крови в III желудочек происходит из медиальных очагов паренхиматозных кровоизлияний. При этом отмечается острое развитие неврологической симптоматики, зачастую приводящее к смертельному исходу. Кровоизлияние в IV желудочек возникает из дорсального отдела ствола или мозжечка. Этот вид кровоизлияния часто имеет летальное окончание.

Лечение кровоизлияния в желудочки головного мозга, прежде всего, направлено на скорейшую организацию медицинской помощи и немедленное проведение базисной терапии: нормализации сердечно-легочной функции, контроля показателей артериального давления, регуляции постоянства внутренней среды организма. Кроме этого, проводится симптоматическое лечение: введение противосудорожных препаратов при необходимости, введение средств для снятия отека головного мозга и нормализации внутричерепного давления, введение противорвотных препаратов.

Четкая специфическая терапия кровоизлияния в желудочки мозга, направленная на остановку кровотечения, на сегодняшний день находится в стадии разработки. Патогенетическая терапия заключается преимущественно в поддержании оптимальных цифр АД и эвакуации излившейся крови хирургическими методами. К патогенетической можно отнести и нейропротекторную терапию: применение препаратов нейротрофического действия (гидрализатов из сыворотки телячьей крови, пирацетами, глицина), антиоксидантов (метилэтилпиридинола, мельдония, вит. Е), блокаторов кальциевых каналов (нимодипина, никардипина), медикаментов, улучшающих метаболизм (цитохрома С, инозина, L-карнитина, АТФ).

Вопрос о хирургическом лечении кровоизлияния в желудочки мозга решается в каждом конкретном случае отдельно. Эвакуация паренхиматозной гематомы и пункционная аспирация крови из желудочков позволяют снизить внутричерепную компрессию и дислокацию мозговых структур. Показанием к проведению вентрикулярного дренирования или эндоскопической эвакуации гематомы может служить медиальный инсульт с прорывом в желудочки. Хирургическое вмешательство может быть эффективно при наличии данных за аневризму или АВМ церебральных сосудов. По некоторым клиническим наблюдениям, при развитии коматозного состояния проведение оперативного лечения целесообразно лишь в первые 6-12 ч.

Помимо основного лечения особенное внимание уделяется профилактике соматических осложнений – пролежней, респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, урогенитальной инфекции, стресс-язв.

Профилактикой развития острого нарушения кровообращения по геморрагическому типу, в т. ч. кровоизлияния в желудочки, являются: своевременное лечение артериальной гипертензии, ведение здорового образа жизни, прием лекарственных препаратов только по назначению врача, своевременное выявление и коррекция заболеваний с нарушением свертывания крови.

  • Сорта я и II , как правило, включать небольшое количество кровотечения, содержащиеся в желудочках и обычно не вызывают долгосрочные проблемы.
  • Сорта III и IV влечет за собой более существенное кровотечение, которое приводит к набуханию или обструкции в головном мозге.
  • Плацентарная сгустки крови
  • Искаженные или слабые кровеносных сосудов в мозге
  • Нарушения свертывания крови
  • Материнская высокое кровяное давление (гипертония)
  • Материнская инфекция
  • Воспаление тазовых `органов
  • Синдром тряски младенца
  • Травма головы

Лечение

Последствия вентрикулярного кровотечения

Внутрижслудочковые гематомы чаще протекают ост­ро, реже — подостро. Изредка наблюдается раз­витие внутрижелудочковых гематом по типу поздних травматических апоплексии. Следует также учитывать, что ВЖГ могут формироваться отсроченно и вторично вследствие прорыва в желудочки внутримозговых паравентрикулярных травматических гематом.

Можно выделить два основных варианта тече­ния внутрижелудочковых гематом.1. Вариант без светлого промежутка; встречается часто. Сопор или кома, возникающие тотчас после травмы, не обнаруживая каких-либо тенденций к ремиссии, приобретают характерную вентрикулярную окраску.В качестве иллюстрации приведем наблюдение.Больной И.

, 34 лет в состоянии алкогольного опь­янения упал, ударился головой о пол. Потерял созна­ние, появились беспорядочные судорожные движения конечностей. Через час после травмы доставлен в больницу. Умеренная кома. Пульс 88 ударов в мину­ту, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., дыха­ние 24 в минуту, равномерное.

Лицо гиперемировано; температура 39,3°. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Плавающий взор. Корнеальные рефлексы живые. Сглажена правая носогубная складка. Насиль­ственные движения во всех конечностях с атетозным компонентом в руках, больше слева. Меняющийся мышечный тонус. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон, кожные — не вызываются.

Двусторонний симптом Бабинского. Резко выраженный симптом Кернига, ригидности затылочных мышц нет. Люмбальная пункция: ликвор цвета крови (1000 000 эритроцитов в 1 куб. мм), давление 340 мм вод. ст.На следующий день на фоне сохраняющегося кома­тозного состояния с беспорядочными насильственны­ми движениями конечностей, атетозом и горметонией, расходящимся косоглазием, плавающим взором, диссоциацией менингеальных симптомов по продоль­ной оси тела выявился правосторонний гемипарез.

Наложены фрезевые отверстия. Пункция нижнего рога левого бокового желудочка: излилось струей 30 мл темной крови с мелкими сгустками. Пункция переднего рога правого бокового желудочка: извле­чено 30 мл. Появилась вялая пульсация мозга. После операции больной стал отзываться на обращение, произносить отдельные слова.

В последующие дни сохраняется меняющийся ги­пертонус по экстрапирамидному типу, отмечаются атетозные движения в кистях, гипертермия до 40,5°С, развилась тахикардия в пределах 120—150 ударов в минуту, тахипноэ 28—40 в минуту, вновь кома. На 4-е сутки после операции больной скончался.Аутопсия: жидкая кровь и ее свертки переполняют расширенные боковые и III желудочки;

множествен­ные мелкоточечные кровоизлияния в паравентрикулярных зонах.2. Вариант со стертым промежутком; встречается редко. Возникшая вслед за травмой первичная ут­рата сознания до степени сопора или комы через несколько часов сменяется оглушением тяжелой степени, На фоне стертого светлого промежутка остро или постепенно происходит повторное пол­ное выключение сознания с развитием горметонии и других вентрикулярных симптомов.

Внутрижслудочковые гематомы чаще протекают ост­ро, реже — подостро. Изредка наблюдается раз­витие внутрижелудочковых гематом по типу поздних травматических апоплексии. Следует также учитывать, что ВЖГ могут формироваться отсроченно и вторично вследствие прорыва в желудочки внутримозговых паравентрикулярных травматических гематом.

Можно выделить два основных варианта тече­ния внутрижелудочковых гематом.

1. Вариант без светлого промежутка; встречается часто. Сопор или кома, возникающие тотчас после травмы, не обнаруживая каких-либо тенденций к ремиссии, приобретают характерную вентрикулярную окраску.

В качестве иллюстрации приведем наблюдение.

Больной И., 34 лет в состоянии алкогольного опь­янения упал, ударился головой о пол. Потерял созна­ние, появились беспорядочные судорожные движения конечностей. Через час после травмы доставлен в больницу. Умеренная кома. Пульс 88 ударов в мину­ту, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., дыха­ние 24 в минуту, равномерное.

Лицо гиперемировано; температура 39,3°. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Плавающий взор. Корнеальные рефлексы живые. Сглажена правая носогубная складка. Насиль­ственные движения во всех конечностях с атетозным компонентом в руках, больше слева. Меняющийся мышечный тонус. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон, кожные — не вызываются.

Помощь
На следующий день на фоне сохраняющегося кома­тозного состояния с беспорядочными насильственны­ми движениями конечностей, атетозом и горметонией, расходящимся косоглазием, плавающим взором, диссоциацией менингеальных симптомов по продоль­ной оси тела выявился правосторонний гемипарез.

Наложены фрезевые отверстия. Пункция нижнего рога левого бокового желудочка: излилось струей 30 мл темной крови с мелкими сгустками. Пункция переднего рога правого бокового желудочка: извле­чено 30 мл. Появилась вялая пульсация мозга. После операции больной стал отзываться на обращение, произносить отдельные слова.

В последующие дни сохраняется меняющийся ги­пертонус по экстрапирамидному типу, отмечаются атетозные движения в кистях, гипертермия до 40,5°С, развилась тахикардия в пределах 120—150 ударов в минуту, тахипноэ 28—40 в минуту, вновь кома. На 4-е сутки после операции больной скончался.

Аутопсия: жидкая кровь и ее свертки переполняют расширенные боковые и III желудочки; множествен­ные мелкоточечные кровоизлияния в паравентрикулярных зонах.

2. Вариант со стертым промежутком; встречается редко. Возникшая вслед за травмой первичная ут­рата сознания до степени сопора или комы через несколько часов сменяется оглушением тяжелой степени, На фоне стертого светлого промежутка остро или постепенно происходит повторное пол­ное выключение сознания с развитием горметонии и других вентрикулярных симптомов.

Основные осложнения ВЖК:

  • Расстройства психомоторного развития;
  • Увеличение внутричерепного давления;
  • Отек и компрессия коры мозга;
  • Внутримозговые гематомы;
  • Обширные судорожные припадки;
  • Перивентрикулярная лейкомаляция;
  • Атрофия коркового вещества;
  • Падение моторной активности.
Определить перечень осложнений у новорожденных позволяет УЗИ. Компьютерная томография (КТ сосудов головы с контрастом) сопровождается облучением тканей, что не позволяет применять обследование без показаний.

Окклюзионная гидроцефалия, водянка мозга – отдаленные осложнения нозологической формы с высокой вероятностью смертельного исхода.

ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ

Летальность при массивных ВЖК и тем более ВЖГ высокая, четко коррелируя с уровнем выключения сознания при поступлении и тяжестью пер­вичных повреждений мозга.

Раннее (не позднее 24 ч после гемотампонады желудочков) хирургическое удаление свертков кро­ви в ряде наблюдений способно обеспечить выжи­вание пострадавших.

Беседа
Внутрижелудочковые кровоизлияния, сопро­вождающие ДАП, часто оказывают неблагоприят­ное влияние на исходы. При этом существует взаимосвязь между количеством излившейся кро­ви и выживанием пострадавших. Между тем изоли­рованные ВЖК вследствие разрыва субэпендимарных вен, в том числе у пострадавших пожилого и старческого возраста, не исключают выздоровле­ния во многих наблюдениях.

Л.Х. Хитрин, Л.Б. Лихтерман, Э.И. Гайтур

После оказания медицинской помощи нет гарантий, что все будет хорошо. Многое зависит от возможностей организма. Тем не менее, медициной давно определены прогнозы при кровоизлиянии в мозг и последствия, которые могут возникнуть даже спустя годы.

Прогноз

Статистика показывает, что после кровоизлияния в отделы мозга лишь 10% людей могут вернуться к обычной жизни. Причем большинство нуждается в регулярной помощи со стороны врачей и близких, а 25% навсегда остаются инвалидами.

Если больной может самостоятельно глотать, и его мышцы работают, то шанс на сохранение жизни остается довольно большим. В иных случаях спасти человека очень тяжело. Многое зависит от быстроты оказания медицинской помощи.

Осложнения

Операция

Проблема людей, перенесших кровоизлияние, в страхе последствий. В любой момент могут развиться тяжелые осложнения, которые способы привести к летальному исходу. Причем сроки их появления неизвестны. Возможно, они не появятся вообще, возникнут в первые дни или дадут о себе знать спустя несколько лет.

  • Попадание крови внутрь желудочковой системы;
  • Проблемы с дыханием;
  • Увеличение отека мозга;
  • Сбои в работе кровеносной системы;
  • Паралич всего тела или отдельных конечностей;
  • Отсутствие чувствительности мышц;
  • Окклюзионная гидроцефалия;
  • Нарушения речи, слуха и зрения;
  • Застойная пневмония;
  • Инфекции мочевыводящих путей;
  • Аритмия, инфаркт;
  • Сепсис;
  • Тромбы в венах голеней;
  • Отмирание клеток при блокировании их питания гематомой;
  • Развитие тромбоэмболии легочной артерии;
  • Полиорганная недостаточность от кровопотери;
  • Пролежни;
  • Психические расстройства.

Самыми опасными осложнениями являются проблемы с мозгом и инфекционно-воспалительные процессы. Именно они чаще всего становятся причиной смерти больных, перенесших кровоизлияние.

Прогноз на жизнь при ВЖК напрямую зависит от степени мозгового кровоизлияния.
  • 1 степень (лёгкая) при которой не затронуты важные центры головного мозга — прогноз благоприятный.
  • 2 степень (средняя тяжесть), при которой желудочки заполнены наполовину, но не имеют растянутых оболочек — прогноз благоприятный при квалифицированной помощи лечащих докторов.
  • 3 степень (тяжелая) отягчается кровоизлияние гидроцефалией мозга.

У 55,0% новорождённых с кровоизлиянием возникает гидроцефалия.

20,0% случаев ВЖК заканчиваются летальным исходом младенцев.

Упражнение
При своевременной операции по дренажу цереброспинальной жидкости — шансы на жизнь незначительно увеличиваются и прогноз незначительно благоприятный.

4 степень ВЖК — это самая сложная степень в лечении. Применяется только хирургическая методика, но даже при своевременной терапии 50,0% малышей погибают в первые сутки после родового процесса.

90,0% младенцев имеют нарушения неврологического характера, которые приводят к укорачиванию жизненного срока.

3 степень и 4 степень ВЖК — прогноз неблагоприятный.

КЛИНИКА

Клиническая картина травматических ВЖК вари­абельна, завися как от тяжести сопутствующих повреждений мозга, так и от интенсивности внут-рижелудочкового кровоизлияния. Однако, когда ВЖК становится внутрижелудочковой гематомой, оно часто доминирует в клинической картине, придавая ей не только особую тяжесть, но и опре­деленное своеобразие.

При внутрижелудочковых гематомах (ВЖГ) со­пор или кома обычно возникают непосредственно вслед за травмой. Но могут также быть отсрочен­ными, если связаны с прорывом интрацеребральных травматических гематом в желудочки мозга. ВЖГ имеют свои клинические особеннос­ти, определяемые непосредственным (в отличие от гематом другой локализации) воздействием излив­шейся массы крови на паравентрикулярные обра­зования, в частности на высшие вегетативные цен­тры, ретикулярную формацию и другие структуры.

Лишь изредка глубокое выключение сознания раз­вивается на фоне стертого светлого промежутка — спустя несколько часов или дней после травмы. Как первично, так и вторично наступившая вследствие ВЖГ кома усугубляется, не обнаруживая каких-либо признаков ремиссии, если не предпринима­ется оперативное вмешательство на желудочковой системе.

Характерной особенностью клинической карти­ны внутрижелудочковых гематом является выражен­ность горметонического синдрома или отдельных его элементов. У пострадавших наблюдаются пери­одические тонические спазмы во всех конечнос­тях, меняющийся тонус с чередованием резкой мышечной гипертонии и гипотонии.

Пароксизмы гормстонии могут провоцироваться внешними раз­дражениями, в том числе и обычными приемами неврологического исследования. Иногда тонические судороги настолько учащаются, что практически представляют собой эпилептический статус.Нередко проявляются насильственные движе­ния, отличающиеся разнообразием.

Зарядка

Они включают автоматизированную жестикуляцию, стереотипные движения руками в виде «почесывания», «погла­живания», «натягивания одеяла» и т.п., а также оральные и мануальные гиперкинезы подкорково­го типа (ритмические сосательные, чмокающие движения губ, мелкий тремор конечностей). По­рой ярко выражены защитные рефлексы, вызыва­ющиеся и при различных раздражениях участков тела, отдаленных от реагирующих конечностей.

Надо отметить, что все указанные двигательно-тонические феномены манифестируют уже в на­чальном периоде внутрижелудочкового кровоизли­яния и нередко могут длительно сопутствовать коме вплоть до агонального состояния. Мышечный ги­пертонус с децеребрационной ригидностью и гор-метонией при углублении коматозного состояния сменяется атонией.

В части наблюдений ВЖГ кома может протекать без горметонического синдрома на фоне атонии и арефлексии.К важным особенностям клиники внутрижелу­дочковых гематом относится раннее проявление и тяжесть вегетативно-стволовых нарушений. Обыч­но уже в первые часы после травмы развивается гипертермия, достигающая 38—40,5°С.

У большин­ства пострадавших отмечается тенденция к арте­риальной гипертонии. Порой систолическое давление при ВЖГ подвержено значительным колебани­ямНередко наблюдается многократная рвота. Об­ращает на себя внимание обильная потливость, гиперемия или, напротив, бледность кожных по­кровов. Часто отмечаются непроизвольные моче­испускание и дефекация.

При внутрижелудочковых гематомах грубо стра­дают регуляция дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Обычно рано развивается прогресси­рующее тахипноэ (от 30 до 70 дыханий в минуту), позднее к нему присоединяются нарушения ритма дыхания. Нередко отмечается относительная брадикардия (64—80 ударов в минуту при температу­ре 38—40″С), в дальнейшем переходящая в тахи­кардию.

Иногда уже при поступлении больного устанавливается резкая тахикардия (до 160 ударов в мин).Неврологическая симптоматика при травматичес­ких ВЖГ обычно двусторонняя при преобладании очаговых симптомов поражения оральных отделов ствола мозга. У пострадавших нередко выявляется диссоциация в выраженности менингеальных сим­птомов по продольной оси тела, выступающих здесь преимущественно в качестве тонических рефлек­сов (чаще в виде отчетливого симптома Кернига при меньшей выраженности или практическом отсутствии ригидности затылочных мышц) Порой проявляются диссоциация сухожильных рефлексов по продольной оси тела (торможение сухожильных рефлексов на руках при оживлении их на ногах, уг­нетение коленных рефлексов при повышении ахил­ловых, а также другие варианты взаимоотношений сухожильных рефлексов по продольной оси тела), «пестрота» в распределении тонуса между мышца­ми конечностей.

Нередко у больных с ВЖГ обнаруживаются реф­лекторный парез взора , «плавающий взор», сходящееся или расходящееся косоглазие, а также содружественное отклонение взора в сторону. Зрач­ки часто бывают суженными вплоть до агонального состояния. Иногда миозу предшествует частич­ный мидриаз.Обычно вызывается двусторонний рефлекс Бабинского.

отсутствие реакции на свет при живых роговичных рефлексах и, наоборот, очень низкие роговичные рефлексы при живой реакции на свет. Повидимому, это зависит от уровня, на кото­ром произошло кровоизлияние в желудочковой сис­теме — супратенториально (боковые и Ш желудоч­ки) или субтенториально (IV желудочек).

Близость внутрижелудочковых гематом к стволу мозга не исключает нередкое проявление и лате-рализованных гнездных симптомов (в виде анизорефлексии, парезов конечностей, центральной слабости лицевого нерва, анизокории и т.д.). Гене­тически они могут быть связаны не только с сопут­ствующими черепно-мозговыми повреждениями, но и с самой ВЖГ.

В этих случаях латерализованная гнездная неврологическая симптоматика в сочета­нии с изложенными выше вегетативно-стволовыми нарушениями указывает на преобладающее пора­жение того или иного желудочка и паравентрикулярных структур соответствующей стороны. Зависи­мость отдельных гнездных симптомов, в частности одностороннего мидриаза, именно от скопления крови в желудочках иллюстрируется их исчезнове­нием после вентрикулярной пункции.

Клиническая картина травматических ВЖК вари­абельна, завися как от тяжести сопутствующих повреждений мозга, так и от интенсивности внут-рижелудочкового кровоизлияния. Однако, когда ВЖК становится внутрижелудочковой гематомой, оно часто доминирует в клинической картине, придавая ей не только особую тяжесть, но и опре­деленное своеобразие.

При внутрижелудочковых гематомах (ВЖГ) со­пор или кома обычно возникают непосредственно вслед за травмой. Но могут также быть отсрочен­ными, если связаны с прорывом интрацеребральных травматических гематом в желудочки мозга. ВЖГ имеют свои клинические особеннос­ти, определяемые непосредственным (в отличие от гематом другой локализации) воздействием излив­шейся массы крови на паравентрикулярные обра­зования, в частности на высшие вегетативные цен­тры, ретикулярную формацию и другие структуры.

Лишь изредка глубокое выключение сознания раз­вивается на фоне стертого светлого промежутка — спустя несколько часов или дней после травмы. Как первично, так и вторично наступившая вследствие ВЖГ кома усугубляется, не обнаруживая каких-либо признаков ремиссии, если не предпринима­ется оперативное вмешательство на желудочковой системе.
Медитация

Характерной особенностью клинической карти­ны внутрижелудочковых гематом является выражен­ность горметонического синдрома или отдельных его элементов. У пострадавших наблюдаются пери­одические тонические спазмы во всех конечнос­тях, меняющийся тонус с чередованием резкой мышечной гипертонии и гипотонии.

Нередко проявляются насильственные движе­ния, отличающиеся разнообразием. Они включают автоматизированную жестикуляцию, стереотипные движения руками в виде «почесывания», «погла­живания», «натягивания одеяла» и т.п., а также оральные и мануальные гиперкинезы подкорково­го типа (ритмические сосательные, чмокающие движения губ, мелкий тремор конечностей). По­рой ярко выражены защитные рефлексы, вызыва­ющиеся и при различных раздражениях участков тела, отдаленных от реагирующих конечностей.

Надо отметить, что все указанные двигательно-тонические феномены манифестируют уже в на­чальном периоде внутрижелудочкового кровоизли­яния и нередко могут длительно сопутствовать коме вплоть до агонального состояния. Мышечный ги­пертонус с децеребрационной ригидностью и гор-метонией при углублении коматозного состояния сменяется атонией. В части наблюдений ВЖГ кома может протекать без горметонического синдрома на фоне атонии и арефлексии.

К важным особенностям клиники внутрижелу­дочковых гематом относится раннее проявление и тяжесть вегетативно-стволовых нарушений. Обыч­но уже в первые часы после травмы развивается гипертермия, достигающая 38—40,5°С. У большин­ства пострадавших отмечается тенденция к арте­риальной гипертонии. Порой систолическое давление при ВЖГ подвержено значительным колебани­ям

Нередко наблюдается многократная рвота. Об­ращает на себя внимание обильная потливость, гиперемия или, напротив, бледность кожных по­кровов. Часто отмечаются непроизвольные моче­испускание и дефекация.

При внутрижелудочковых гематомах грубо стра­дают регуляция дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Обычно рано развивается прогресси­рующее тахипноэ (от 30 до 70 дыханий в минуту), позднее к нему присоединяются нарушения ритма дыхания. Нередко отмечается относительная брадикардия (64—80 ударов в минуту при температу­ре 38—40"С), в дальнейшем переходящая в тахи­кардию. Иногда уже при поступлении больного устанавливается резкая тахикардия (до 160 ударов в мин).

МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ

Нейроморфологи, изучавшие ЧМТ, наряду с эпи-дуральными, субдуральньши и внутримозговыми гематомами, описывают в качестве одного из ви­дов внутричерепных геморрагии и внутрижелудоч-ковые кровоизлияния.В нутрижел уд очковые кровоизлияния представ­ляют собой жидкую кровь и ее свертки в смеси сликвором.

Количество излившейся крови (в боко­вых желудочках до 100 мл, в IV желудочке до 20 мл) часто может превышать нормальную вместимость желудочков мозга. И тогда ВЖК по существу пре­вращаются во внутрижелудочковые гематомы.В нутрижел уд очковые кровоизлияния могут за­полнять всю вентрикулярную систему либо отдель­ные ее полости.

Преимущественно ВЖК распола­гаются в боковых и ПТ желудочке, иногда в IV. Неравномерность распределения излившейся кро­ви по полостям желудочков зависит не только от локализации источников кровотечения, но и от остро возникающих изменений проходимости пу­тей межжелудочкового сообщения (расширение вентрикулярной системы или отдельных ее частей нередко сопутствует внутрижелудочковым гемато­мам).

Кровоизлияние у новорожденных

Травматические ВЖК могут быть первичными и вторичными. Первич­ные кровоизлияния развиваются в момент травмы вследствие нарушения целости хориоидного спле­тения, вен в стенках желудочков и других сосудов субэпендимарной зоны. Травмати­ческие первичные ВЖК обычно сочетаются с тя­желыми повреждениями мозга.

Изолированные ВЖК чаще наблюдаются у пострадавших старчес­кого возраста.ВЖК, как правило, образуются при тяжелых травмах, биомеханика которых может быть как инерционной, так и ударной (резкое измене­ние скорости и направления движения головы, удар движущейся головой о неподвижный предмет, удар массивным предметом по малоподвижной голове и т.п.).

Возникающее при этом гидродинамическое воздействие ликворной волны на сосудистые спле­тения, глубокие вены и стенки желудочков мозга обусловливает их повреждение, приводящее к интравентрикулярной геморрагии. Доказано, что внезалное расширение желудочковой системы во вре­мя травмы (непосредственно удара) часто приво­дит к разрыву субэпендимарных вен.

При экспериментальных исследованиях на прима­тах обнаружено, что при получении травмы по механизму ускорения-замедления ( боковое направ­ление ) наблюдается быстрое возникновение ВЖК вследствие повреждения вен сосудистого сплете­ния.Вторичные травматические ВЖК развиваются при прорыве крови из вблизи расположенных внутримозговых гематом или очагов размозжения в полость желудочков через размягченную стенку, а также при глубоких слепых ранениях мозга.

В местах, подлежащих крупным сверткам кро­ви, на секции обнаруживают дефекты эпендимы и прокрашивание кровью субэпендимарной зоны.Небольшие внутрижелудочковые кровоизлияния довольно быстро резорбируются и их следы обнару­живаются в виде гранул гемосидерина в цитоплазме эпендимарных клеток. Последствия вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний выражаются в развитии глиомезодермального рубца в стенке желудочка и отсутствия эпендимарного слоя кле­ток в этом участке, глиальной гиперплазии в субэпендимарном слое и утолщением стенок сосудов, иногда с периваскулярными лимфоидными ин­фильтратами.

Нейроморфологи, изучавшие ЧМТ, наряду с эпи-дуральными, субдуральньши и внутримозговыми гематомами, описывают в качестве одного из ви­дов внутричерепных геморрагии и внутрижелудоч-ковые кровоизлияния.

В нутрижел уд очковые кровоизлияния представ­ляют собой жидкую кровь и ее свертки в смеси с

ликвором. Количество излившейся крови (в боко­вых желудочках до 100 мл, в IV желудочке до 20 мл) часто может превышать нормальную вместимость желудочков мозга. И тогда ВЖК по существу пре­вращаются во внутрижелудочковые гематомы.

В нутрижел уд очковые кровоизлияния могут за­полнять всю вентрикулярную систему либо отдель­ные ее полости. Преимущественно ВЖК распола­гаются в боковых и ПТ желудочке, иногда в IV. Неравномерность распределения излившейся кро­ви по полостям желудочков зависит не только от локализации источников кровотечения, но и от остро возникающих изменений проходимости пу­тей межжелудочкового сообщения (расширение вентрикулярной системы или отдельных ее частей нередко сопутствует внутрижелудочковым гемато­мам).

Травматические ВЖК могут быть первичными и вторичными. Первич­ные кровоизлияния развиваются в момент травмы вследствие нарушения целости хориоидного спле­тения, вен в стенках желудочков и других сосудов субэпендимарной зоны. Травмати­ческие первичные ВЖК обычно сочетаются с тя­желыми повреждениями мозга. Изолированные ВЖК чаще наблюдаются у пострадавших старчес­кого возраста.

ВЖК, как правило, образуются при тяжелых травмах, биомеханика которых может быть как инерционной, так и ударной (резкое измене­ние скорости и направления движения головы, удар движущейся головой о неподвижный предмет, удар массивным предметом по малоподвижной голове и т.п.). Возникающее при этом гидродинамическое воздействие ликворной волны на сосудистые спле­тения, глубокие вены и стенки желудочков мозга обусловливает их повреждение, приводящее к интравентрикулярной геморрагии.

Доказано, что внезалное расширение желудочковой системы во вре­мя травмы (непосредственно удара) часто приво­дит к разрыву субэпендимарных вен. При экспериментальных исследованиях на прима­тах обнаружено, что при получении травмы по механизму ускорения-замедления ( боковое направ­ление ) наблюдается быстрое возникновение ВЖК вследствие повреждения вен сосудистого сплете­ния.

Вторичные травматические ВЖК развиваются при прорыве крови из вблизи расположенных внутримозговых гематом или очагов размозжения в полость желудочков через размягченную стенку, а также при глубоких слепых ранениях мозга.

В местах, подлежащих крупным сверткам кро­ви, на секции обнаруживают дефекты эпендимы и прокрашивание кровью субэпендимарной зоны.

Кровоизлияние у подростков

Небольшие внутрижелудочковые кровоизлияния довольно быстро резорбируются и их следы обнару­живаются в виде гранул гемосидерина в цитоплазме эпендимарных клеток. Последствия вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний выражаются в развитии глиомезодермального рубца в стенке желудочка и отсутствия эпендимарного слоя кле­ток в этом участке, глиальной гиперплазии в субэпендимарном слое и утолщением стенок сосудов, иногда с периваскулярными лимфоидными ин­фильтратами.


Помогла статья? Поделитесь с друзьями!
Поделиться
Отправить
Класснуть