Экстракорпоральная гемокоррекция (очищение крови)

Методы интракорпоральной детоксикации

Для связывания токсинов внутри организма и последующего их выведения применяют препараты, способные адсорбировать на поверхности молекул действующего вещества низко- и среднемолекулярные токсичные агенты. При зндо- и экзогенной интоксикации применение таких препаратов оказывает в целом положительный, хотя и не очень выраженный эффект.

Цель проведения

Освобождение организма от экзо- и эндогенных токсинов путём их адсорбции в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле с последующей элиминацией с мочой и калом.

Показания

  • Острые интоксикации ПАВ. 
  • Тяжелопротекающие состояния отмены ПАВ.

Противопоказания

Интракорпоральная детоксикация не применяется при противопоказаниях к применению конкретного энтеросорбента. Например, активированный уголь противопоказан при эрозиях, язвах желудка, реополиглюкин при анурии, острой сердечной недостаточности и т. д.

[1], [2], [3], [4]

По химической структуре в ряду препаратов для интракорпоральной детоксикации можно выделить лекарственные средства на основе угля, полимеров глюкозы (целлюлозы, крахмаля, декстрана), поливинилпироллидона (повидон) и производных кремниевой кислоты (энтеросгель).

Сорбенты в лекарственных формах для приёма внутрь применяют при острой интоксикации ПАВ, принятыми внутрь (бензодиазепины, барбитураты, алкоголь и его суррогаты, опиаты, препараты конопли и др.).

Препараты для внутривенного использования на основе полимера глюкозы декстрина (реополиглюкин) - назначают при острой экзо- и эндогенной интоксикации любой этиологии. Эти средства менее эффективны, если молекулы токсина липофильны (барбитураты, каннабиноиды) или связаны с транспортными белками (бутирофеноны, барбитураты и бензодиазепины длительного действия, такие как фенобарбитал и феназепам).

Не отмечены.

2. Определение

• Экстракорпоральные методы детоксикации это лечебные методы, основанные на

элиминации из организма токсических веществ

методами физической химии: диализом,

фильтрацией, адсорбцией и др.

trusted-source

(Ю.М.Лопухин)

• ЭКМД составляют основу современной

эфферентной медицины. Этот термин ввел

Ю.М.Лопухин и в переводе с латыни слово

efferens обозначает выводить.

Экстракорпоральная детоксикация

Сегодня методы экстракорпоральной гемокоррекции - высокотехнологичные процедуры очищения крови, основанные на современных нано- и биотехнологиях, в ходе которых из крови пациента происходит избирательное удаление преимущественно патогенных компонентов (антител, атерогенных липопротеидов, холестерина, иммунных комплексов, аутосенсибилизированных клеток иммунной системы и пр.). При этом практически все полезные и важные для организма компоненты возвращаются назад в кровоток.

Наибольшее развитие методов экстракорпоральной гемокоррекции наблюдается в странах с высокоразвитой экономикой и большими расходами на исследовательские программы в медицине (Япония, Германия, США, Франция), где эти методы становятся доступными для использования в общественном здравоохранении.

Распространение методов экстракорпоральной гемокоррекции сдерживается вследствие доминирования в медицине фармакологической терапии (прием лекарственных средств, большинство из которых представляют собой искусственно созданные чужеродные для организма ксенобиотики). Но и в этих условиях успехи данного направления более чем очевидны:

Современные методы коррекции состава крови не противопоставляются медикаментозным подходам к лечению широчайшего спектра заболеваний, а рассматриваются как методы, значительно улучшающие непосредственные и отдаленные результаты лечения при использовании традиционных подходов.

Основными эффектами методов коррекции состава крови являются:

  • Снижение эффективной дозы фармакологического препарата и преодоление формирующейся лекарственной резистентности (снижение частоты и выраженности побочных эффектов медикаментозного лечения);
  • Ускорение выведения из организма токсических и балластных веществ как за счет непосредственного связывания и удаления субстратов, так и восстановления деятельности собственных детоксицирующих систем организма (почек, печени, ЖКТ, кожи и др.);
  • Улучшение кровотока, а, значит, и питания головного мозга, сердца, периферических тканей (внутренних органов, мышц, кожи и др.) вследствие улучшения текучести крови и восстановления регуляции сосудистого тонуса, улучшения микроциркуляции;
  • Оптимизация работы иммунной системы путем коррекции возникающего в ней дисбаланса.

По сути своей эти методы более физиологичны, чем ставшие традиционными фармакологические методы лечения: они служат дополнением к эволюционно выработанным механизмам детоксикации организма, способствуя восстановлению нарушенных функций в потенциально обратимых стадиях заболевания.

Основным результатом обоснованного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции является достоверное увеличение продолжительности жизни и поддержание ее приемлемого качества.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции позволяют реализовывать на практике декларируемый лозунг «необходимости индивидуализации лечения с учетом особенностей течения заболевания у конкретного больного». Особенно, когда речь идет о врожденных нарушениях обмена веществ, ведущих к развитию так называемых болезней накопления. Нередко встречаются ситуации, когда только эти методы способны сохранить жизнь и здоровье пациента.

  • нарушения обмена веществ (атерогенные гиперлипидемии с различными проявлениями атеросклероза, подагра, метаболический синдром, тиреотоксикоз, эндокринная офтальмопатия, диабетические микро- и макроангиопатии, гепатоцеребральная дистрофия, гемохроматоз и др.);
  • аутоиммунные заболевания(ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Бехтерева, антифосфолипидный синдром, криоглобулинемия, различные формы васкулитов, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, саркоидоз легких, аутоиммунный гепатит и др.);
  • аллергические заболевания (бронхиальная астма, поливалентная аллергия, крапивница и др.);
  • неврологические заболевания (рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре и др. демиелинизирующие заболевания центральной и периферической нервной системы, миастения, и др. аутоиммунные каналопатиии);
  • гематологические заболевания (синдром гипервязкости при парапротеинемических гемобластозах, полицитемии и других онкогематологических заболеваниях, аутоиммунная гемолитическая анемия);
  • офтальмологические заболевания (рецидивирующие увеиты, возрастная макулодистрофия, пемфигоид);
  • заболевания ЛОР органов (нейросенсорная тугоухость, болезнь Меньера);
  • кожные заболевания (атопический дерматит, пемфигус, пемфигоид, псориаз);
  • акушерско-гинекологические заболевания (токсикозы беременности, аутоиммунное бесплодие, резус-конфликтная беременность и др.);
  • психиатрические заболевания, резистентные к проводимой терапии (шизофрения, маниакально-депрессивный синдром, хроническая депрессия и др.);
  • хронические инфекционные заболевания,в том числе резистентный к терапии хронический вирусный гепатит.
  • Мембранный плазмаферез.
  • Плазмаферез с плазмосорбцией.
  • Плазмообмен экстракорпорально модифицированной (криосорбированной) аутоплазмой.
  • Каскадная плазмофильтрация (удаление антител).
  • Реоаферез (удаление крупноглобулярных белков и белковых комплексов с целью восстановления вязкости крови и улучшения обмена веществ).
  • Липидная фильтрация (удаление холестерина, атерогенных липопротеидов, а также вирусов).

При наличии показаний возможно проведение других процедур гемокоррекции.

Для достижения максимального эффекта и минимизации возникновения побочных явлений осуществляется индивидуальный подбор для каждого пациента оптимальной программы экстракорпоральной гемокоррекции, ее согласование с мероприятиями традиционной медикаментозной терапии.

Все процедуры выполняются опытными врачами и медицинскими сестрами с использованием только стерильных одноразовых расходных материалов, что исключает риск передачи гепатита и других гемоконтактных инфекций.

В зависимости от особенностей пациента лечение осуществляется амбулаторно или в режиме дневного стационара.

Полный перечень услуг и их стоимость
Задать вопрос
Заказать обратный звонок или позвоните по тел.: 7 (812) 627-13-13
Экстракорпоральная терапия не ограничивается только детоксикацией, существуют такие методики, как реинфузия крови и экстракорпоральная фармакотерапия. Также важным направлением в экстракорпоральной терапии сегодня является внелегочная мембранная оксигенация, которая эффективно применялась 10–20 лет назад, но затем была незаслуженно забыта.

3 года назад использование данной технологии было возобновлено, и сейчас она используется для спасения жизни больных в самых сложных случаях. В частности, одна из клиник в г. Питтсбурге доказала возможность жизни без легких как органа в течение 2 недель. В данную клинику поступил пациент с муковисцидозом и сепсисом.

Больному была в равной мере и необходима трансплантация легких, и противопоказана, т. к. при наличии сепсиса не представлялось возможным провести необходимую иммуносупрессивную терапию после операции. Специалисты клиники решили эту сложную ситуацию следующим образом: больному были удалены легкие; в течение 2 недель он жил без легких, насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа производилось исключительно с помощью мембранной оксигенации;

Особенность методов экстракорпоральной детоксикации - необходимость выведения биологических сред (крови, плазмы, ликвора) для их очистки от токсинов вне организма. Исключением считают перитонеальный диализ, традиционно относимый, тем не менее, к экстракорпоральным методам. Для реализации экстракорпоральной детоксикации используют сорбционную, мембранную, гравитационную, окислительную и фотохимическую технологии обработки крови.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Описанные выше методы детоксикации можно отнести к эндогенным или интракорпоральным. Они основаны на применении средств, действующих внутри организма, и связаны либо со стимуляцией детоксикационной и выделительной функций организма, либо с использованием веществ, сорбирующих токсины, либо с применением ингибиторов токсических субстанций, образующихся в организме.

В последние годы все более широкое развитие и использование получают методы экстракорпоральной детоксикации, в основе которой лежит принцип искусственного извлечения той или иной среды организма, содержащей токсины. Примером этого является метод гемосорбции, представляющий собой пропускание крови пациента через активированный уголь с возвращением ее в организм.

Методика плазмафереза или простое канюлирование лимфатических протоков с целью извлечения лимфы предусматривает удаление токсической плазмы крови или лимфы с возмещением белковых потерь за счет внутривенного введения белковых препаратов (растворов альбумина, протеина или плазмы). Иногда используется комбинация методов экстракорпоральной детоксикации, включающая в себя одновременно проводимые процедуры плазмафереза и сорбции токсинов на углях.

В 1986 г. в клиническую практику внедрен совершенно особый метод экстракорпоральной детоксикации, предусматривающий пропускание крови пациента через селезенку, взятую у свиньи. Этот метод можно отнести к экстракорпоральной биосорбции. В то же время селезенка работает не только как биосорбент, поскольку обладает еще бактерицидной способностью, инкретирует в перфузируемую через нее кровь различные биологически активные вещества и оказывает влияние на иммунологический статус организма.

Особенность применения методов экстракорпоральной детоксикации у пострадавших с травматическим шоком состоит в необходимости учета травматичности и масштаба предполагаемой процедуры. И если пациенты с нормальным гемодинамическим статусом переносят процедуры экстракорпоральной детоксикации обычно хорошо, то у больных с травматическим шоком могут наблюдаться неблагоприятные последствия гемодинамического плана в виде увеличения частоты пульса и снижения системного артериального давления, которые зависят от величины экстракорпорального объема крови, длительности перфузии и количества удаляемой плазмы или лимфы. Следует считать правилом, чтобы экстракорпоральный объем крови не превышал 200 мл.

Гемосорбция

41. Техника

• Процедура проводится в специально

оборудованных кабинетах, близких по

требованиям к обычным операционным, в

положении пациента лежа на спине.

• Как правило, для проведения процедуры

используется две вены (из одной кровь

забирается, в другую возвращается). В

большинстве случаев используются вены

области локтевого сгиба.

• Иглы, используемые для забора и возврата

крови несколько толще игл, используемых,

например, для постановки обычной

капельницы (иглы такого же диаметра

используются при переливании крови).

• За сеанс через колонку пропускают 1-2 объема

циркулирующей крови (6-9 литров), что занимает около

1-2 часов. Необходим постоянный мониторинг состояния

пациента во время сеанса, включающий отслеживание

основных показателей гемодинамики – пульса, давления,

Детоксикация – терапия, направленная на выведение токсинов из организма.

насыщения крови кислородом.

• Токсичные вещества, как правило, равномерно

распределены между кровяным руслом и тканевой

жидкостью (которой в организме на порядок больше

крови), и при удалении токсинов из крови, начинается их

Печень и почки – мощные фильтры, в которых происходит очищение крови

миграция из тканевой жидкости в кровяное русло. В

связи с этим, считается, что ограничиваться одним

сеансом гемосорбции бессмысленно. Как правило,

проводят 5-6 сеансов ежедневно или через день.

Существует три основных метода проведения

• мембранный (фильтрационный)

• гравитационный (цетрифужный)

• каскадный (double-filtration plasmapheresis)

• Процедура проводится в специально оборудованных

кабинетах, близких по требованиям к обычным

операционным, в положении пациента лежа на спине.

• Забор крови при всех существующих методиках ПФ

осуществляется одинаково. Возможны варианты с

Примеры биотрансформации ядов

одноигольным и двухигольным проведением процедуры

(соответственно, когда забор и возврат крови

осуществляется через пункцию одной периферической

вены или раздельно, с пункцией двух вен).

• В большинстве случаев используются вены области

локтевого сгиба. Иглы, используемые для забора и

возврата крови несколько толще игл, используемых,

например, для постановки обычной капельницы (иглы

такого же диаметра используются при переливании

крови).

• Сеанс плазмафереза длится от 1 до 2 часов.

• За один сеанс рекомендовано удалять (по разным источникам)

от 1/4 до 1/2 объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Этот

объем рассчитывается по специальным формулам, причем

существует несколько методик расчета, учитывающих вес

пациента, данные гематокрита и т.д. (в среднем эксфузия крови

в объеме 1000-1500 мл со скоростью 40–50 мл/мин)

• Решение о количестве забираемой плазмы, помимо данных

расчетов, учитывает общее состояние пациента, показатели

лабораторных анализов и характер патологии.

Продукты растительного происхождения содержат активные детоксиканты, нейтрализующие вредные вещества в организме.

• Необходим постоянный мониторинг состояния пациента во

время сеанса, включающий отслеживание основных

показателей гемодинамики – пульса, давления, насыщения

крови кислородом.

• За курс лечения, в зависимости от характера заболевания и

динамики состояния пациента, проводят от 2-3 до 10-12

процедур плазмафереза.

Органы, выполняющие детоксикацию

Иммунная система осуществляет детоксикацию высокомолекулярных ксенобиотиков типа полимеров, бактериальных токсикантов, ферментов и других веществ путем их специфической детоксикации и микросомальной биотрансформации по типу реакций антиген-антитело. Кроме того, белки и клетки крови осуществляют транспортировку к печени и временное депонирование (адсорбцию) многих токсикантов, тем самым защищая рецепторы токсичности от их воздействия.

Защитная функция селезёнки включает фильтрацию крови, фагоцитоз и образование антител. Это естественная сорбционная система организма, снижающая содержание патогенных циркулирующих иммунных комплексов и среднемолекулярных токсикантов в крови.

Детоксикационная роль печени заключается в биотрансформации в основном среднемолекулярных ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с гидрофобными свойствами путем включения их в окислительные, восстановительные, гидролитические и другие реакции, катализируемые соответствующими ферментами.

Следующий этап биотрансформации - конъюгация (образование парных эфиров) с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, глютатионом и аминокислотами, приводящая к увеличению полярности и водорастворимости токсикантов, облегчающих их выведение почками. При этом большое значение имеет антиперекисная защита клеток печени и иммунной системы, осуществляемая специальными ферментами-антиоксидантами (токоферол, супероксиддисмутаза и др.).

Детоксикационные возможности почек непосредственно связаны с их активным участием в поддержании химического гомеостаза организма путем биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с последующим их выведением с мочой. Например, с помощью канальцевых пептидаз постоянно происходит гидролитическое разложение низкомолекулярных белков, в том числе гормонов пептидной природы (вазопрессин, АКТГ, ангиотензин, гастрин и др), тем самым в кровь возвращаются аминокислоты, используемые впоследствии в синтетических процессах.

Врачебный осмотр – очень важно

Детоксикационную функцию кожи определяет работа потовых желез, выделяющих за сутки до 1000 мл пота, содержащего мочевину, креатинин, соли тяжелых металлов, многие органические вещества, в том числе низкой и среднемолекулярной массы. Кроме того, с секретом сальных желёз удаляются жирные кислоты - продукты кишечной ферментации и многие лекарственные вещества (салицилаты, феназон и др.).

Лёгкие выполняют свою детоксикационную функцию, выступая в роли биологического фильтра, осуществляющего контроль уровня в крови биологически активных веществ (брадикинин, простагландины, серотонин, норадреналин и др ), которые при повышении их концентрации могут стать эндогенными токсикантами. Наличие в легких комплекса микросомальных оксидаз позволяет окислять многие гидрофобные вещества среднемолекулярной массы, что подтверждает определение большего их количества в венозной крови по сравнению с артериальной жкт несёт ряд детоксикационных функций, обеспечивая регуляцию липидного обмена и выведение поступающих с желчью высокополярных соединений и различных конъюгатов, которые способны гидролизоваться под влиянием ферментов пищеварительного тракта и микрофлоры кишечника.

Некоторые из них могут реабсорбироваться в кровь и снова поступать в печень для следующего круга конъюгации и выделения (энтерогепатическая циркуляция). Обеспечение детоксикационной функции кишечника значительно затруднено при пероральных отравлениях, когда в нем депонируются различные токсиканты, в том числе и эндогенные, которые резорбируются по градиенту концентрации и становятся основным источником токсикоза.

Таким образом, нормальная деятельность общей системы естественной детоксикации (химический гомеостаз) поддерживает достаточно надежное очищение организма от экзо- и эндогенных токсичных веществ при их концентрации в крови, не превышающей определенный пороговый уровень. В противном случае происходит накопление токсикантов на рецепторах токсичности с развитием клинической картины токсикоза.

Эта опасность значительно повышается при наличии преморбидных нарушений со стороны основных органов естественной детоксикации (почек, печени, иммунной системы), а также у больных пожилого и старческого возраста. Во всех этих случаях возникает необходимость дополнительной поддержки или стимуляции работы всей системы естественной детоксикации для обеспечения коррекции химического состава внутренней среды организма.

Большинство методов искусственной детоксикации

разведения, диализа и сорбции.

• Под разведением понимают процесс разбавления биологической

жидкости, в которой содержатся токсины, другой биологической

жидкостью или искусственной средой с целью снижения

концентрации токсинов и элиминации их из организма.

• Под диализом подразумевается процесс удаления

низкомолекулярных веществ, который основан на свойстве

Промывание желудка

полупроницаемых мембран пропускать частицы и ионы

размером до 500 Å (1 Å = 0,1 нм), и задерживать коллоидные

частицы и макромолекулы.

• Под сорбцией имеется ввиду процесс поглощения молекул газов,

паров и растворов поверхностью твердого тела или жидкости.

Таким образом, в процессе сорбции задействовано два

компонента - адсорбент, т.е. поглощающее вещество, и

адсорбтив (адсорбат), т.е. поглощаемое вещество.

9. Аппарат для гемосорбции

• Аппарат для гемосорбции представляет собой заполненную

сорбентом колонку (7), которую подсоединяют с помощью

трубчатых магистралей к сосудам пациента(2). Кровь по

системе прокачивается с помощью насоса (3) через колонку.

Для предупреждения воздушной эмболии в трубчатых

магистралях имеются расширения - пузырьковые камеры (4),

в которых движение крови замедляется и происходит

отделение пузырьков воздуха. В пузырьковые камеры

встроены отводы для подключения манометров (6),

измеряющих давление крови в системе до и после

прохождения колонки с сорбентом, что необходимо для

выявления возможного свертывания крови в колонке. Также

обычно в систему встроено устройство для подачи

антикоагулянтов (гепарина), что также необходимо для

Форсированный диурез

предотвращения свертывания крови. После прохождения

колонки с сорбентом кровь по таким же магистралям (9)

возвращается в кровеносное русло пациента.

Обезвреживание токсинов, то есть детоксикация состоит из ряда этапов

• забор крови

• разделение на фракции (плазму и форменные

элементы)

• дополнительная обработка плазмы (необязательный

этап)

• дополнительная обработка форменных элементов

Гипервентиляция легких

(необязательный этап)

• возврат форменных элементов в кровяное русло

с замещением объема плазмы физиологическим раствором и

растворами кровезаменителей

с возвратом дополнительно обработанной собственной плазмы

с замещением объема донорской плазмой

На первом этапе обработки токсины подвергаются действию оксидазных ферментов, в результате чего приобретают реактивные группы ОН-, СООН", SH~ или Н" , которые делают их «удобными» для дальнейшего связывания. Выполняющие эту биотрансформацию ферменты относятся к группе оксидаз со смещенными функциями, и среди них главную роль играет гемосодержащий ферментный белок цитохром Р-450.

Очищение кишечника

Он синтезируется гепатоцитами в рибосомах шероховатых мембран эндоплазматического ретикулума. Биотрансформация токсина идет поэтапно с образованием вначале субстрат-ферментного комплекса АН • Fe3 , состоящего из токсической субстанции (АН) и цитохрома Р-450 (Fe3 ) в окисленной форме. Затем комплекс АН • Fe3 восстанавливается одним электроном до АН • Fe2 и присоединяет кислород, образуя тройной комплекс АН • Fe2 , состоящий из субстрата, фермента и кислорода.

Дальнейшее восстановление тройного комплекса вторым электроном приводит к образованию двух неустойчивых соединений с восстановленной и окисленной формой цитохрома Р-450: АН • Fe2 02~ = АН • Fe3 02~, которые распадаются на гидроксилированный токсин, воду и исходную окисленную форму Р-450, который вновь оказывается способным к реакции с другими молекулами субстрата.

Однако субстрат цитохромный - кислородный комплекс АН • Fe2 02 еще до присоединения второго электрона может переходить в окисную форму АН • Fe3 02~ с выделением супероксидного аниона 02 в качестве побочного продукта с токсическим действием. Возможно, что такой сброс супероксидного радикала является издержкой детоксикационных механизмов, например, вследствие гипоксии. Во всяком случае, образование супероксидного аниона 02 при окислении цитохрома Р-450 достоверно установлено.

Наиболее универсальной считается конъюгация с глюкуроновой кислотой, входящей в виде повторяющегося мономера в состав гиалуроновой кислоты. Последняя является важным компонентом соединительной ткани и поэтому присутствует во всех органах. Естественно, что то же относится и к глукуроновой кислоте. Потенциал этой реакции конъюгации определяется катаболизмом глюкозы по вторичному пути, результатом которого является образование глюкуроновой кислоты.

По сравнению с гликолизом или циклом лимонной кислоты масса глюкозы, используемой для вторичного пути, небольшая, однако продукт этого пути, глюкуроновая кислота, - жизненно необходимое средство детоксикации. Типичными участниками для детоксикации с глюкуроновой кислотой являются фенолы и их производные, образующие связь с первым углеродным атомом.

Менее эффективной является сульфатная конъюгация, которая считается более древней в эволюционном плане. Она обеспечивается З-фосфоаденозином-5-фосфодисульфатом, образующимся в результате взаимодействия АТФ и сульфата. Сульфатная конъюгация токсинов иногда рассматривается как дублирующая по отношению к другим способам конъюгации и включается при их истощении.

Плазмаферез

Три следующие вида реакции конъюгации с глутатионом, глютамином и аминокислотами имеют в основе общий механизм использования реакционноактивных групп.

Более других изучена схема конъюгации с глутатионом. Этот трипептид, состоящий из глутаминовой кислоты, цистеина и глицина, участвует в реакции конъюгации более 40 различных соединений экзо- и эндогенного происхождения. Реакция протекает в три или четыре этапа с последовательным отщеплением от образовавшегося конъюгата глутаминовой кислоты и глицина.

Остающийся комплекс, состоящий из ксенобиотика и цистеина, может уже в таком виде выводиться из организма. Однако чаще происходит четвертый этап, на котором цистеин ацетилируется но аминогруппе и образуется меркаптуровая кислота, которая выводится с желчью. Глутатион является компонентом еще одной важной реакции, приводящей к нейтрализации перекисей, образующихся эндогенно и представляющих собой дополнительный источник интоксикации.

В процессе конъюгации аминокислотами у человека чаще других участвует глицин, глутамин и таурин, хотя возможно включение и других аминокислот. Два последних из рассматриваемых видов реакции конъюгации связаны с переносом на ксенобиотик одного из радикалов: метила или ацетила. Реакции соответственно катализируются метил- или ацетилтрансферазами, содержащимися в печени, легких, селезенке, надпочечниках и некоторых других органах.

В качестве примера можно привести реакцию конъюгации аммиака, образующегося в повышенных количествах при травме как конечный продукт распада белка. В головном мозге это крайне токсичное соединение, которое может быть причиной комы в случае избыточного образования, связывается глутаматом и превращается в нетоксичный глутамин, который транспортируется в печень и там превращается в другое нетоксичное соединение - мочевину.

В мышцах избыток аммиака связывается с кетоглутаратом и в виде аланина тоже переносится в печень с последующим образованием мочевины, которая выводится с мочой. Таким образом, уровень мочевины крови свидетельствует, с одной стороны, об интенсивности белкового катаболизма, а с другой - о фильтрационной способности почек.

202' 2Н -> 02' Н202;

02” Н202 -> 02 2 ОН ОН.

СОД катализирует как прямую, так и обратную реакции и является чрезвычайно активным ферментом, причем величина активности запрограммирована генетически. Оставшаяся часть Н202 участвует в реакциях метаболизма в цитозоле и в митохондриях. Каталаза является второй линией антиперекисной защиты организма.

Ферментные защитные системы «гасят» свободные радикалы с помощью протонов (Но). Поддержание гомеостаза при действии активных форм кислорода включает в себя и неферментные биохимические системы. К ним относятся эндогенные антиоксиданты - жирорастворимые витамины группы А (бета- каротиноиды), Е (а-токоферол).

Некоторую роль в антирадикальной защите играют эндогенные метаболиты-аминокислоты (цистеин, метионин, гистидин, аргинин), мочевина, холин, восстановленный глутатион, стерины, ненасыщенные жирные кислоты.

Ферментные и неферментные системы антиоксидантной защиты в организме взаимосвязаны и согласованы. При многих патологических процессах, в том числе при шокогенной травме, происходит «перегрузка» молекулярных механизмов, ответственных за поддержание гомеостаза, что влечет усиление интоксикации с необратимыми последствиями.

[1], [2], [3]

46. Подготовка к плазмаферезу

• всестороннее общеклиническое обследование пациента, в обязательном

порядке включающее полное лабораторное обследование системы

гемостаза – общие и биохимические показатели крови, состояние

свертывающей и противосвертывающей систем.

• восполнение объема циркулирующей жидкости

• создание гиперволемической гемодилюции (снижение гематокрита на 2030 % от исходного)

• улучшение реологических свойств крови с помощью реополиглюкина и

неогемодеза/полидеза

• переливание естественных и искусственных дезагрегатов (альбумина 0,20,3 г/кг массы в сутки, трентала 1 - 3 мг/кг массы в сутки).

• Во время гемосорбции показаны капельное переливание трентала (1,5-3

мг/кг массы) и малые, дробные дозы гепарина (0,5 мг/кг массы через

каждые 60 мин). Стандартная методика предполагает начальную дозу

Перитонеальный диализ

гепарина - 3-5 мг/кг массы, с последующим введением половинной дозы

антикоагулянтов через 60-90 мин

• При гемосорбции по экстренным показаниям

предсорбционная подготовка сокращается

до 4-6 ч и при необходимости коррекция

водно-электролитных нарушений и кислотнощелочного состояния крови продолжается во

время процедуры

• Всестороннее общеклиническое обследование

пациента, в обязательном порядке включающее полное

лабораторное обследование системы гемостаза –

общие и биохимические показатели крови, состояние

• Инфузионная подготовка больного в объеме 800-1200

мл плазмазамещающими растворами (0,9 % раствор

хлорида натрия, 5-10 % раствор глюкозы) и общая

гепаринизация – гепарин в дозе 100 ЕД/кг.

• Сосудистый доступ (катетеризация центральной вены

или периферических вен)

48. Показания

• 1. Острые лекарственные отравления и отравления химическими ядами.

Эффект - с 30 мин. Предсорбционная подготовка не нужна.

• 2. Острая печеночная недостаточность. Может входить в

предоперационную подготовку и послеоперационное ведение, если

Гемосорбция

острая печеночная недостаточность развилась на фоне острых и

хронических хирургических заболеваний.

• 3. Все виды острого гемолиза. Выводит свободный гемоглобин из крови.

Сочетается с гемодиализом.

• 4. Абстинентный и алкогольный синдром.

• 5. Синдром включения при реплантации конечностей в микрохирургии.

• 6. Распространенный гнойный перитонит.

• 7. Острый некротизирующий панкреатит с ферментативным

перитонитом.

8. Ожоговая болезнь в стадии токсемии

9. Обширные эпифасциальные и забрюшинные флегмоны

10. Сепсис

11. Миостенический криз

12. Тяжелые нефропатии беременных с эклампсией

13. ДВС-синдром (рассматривается как протеиназный

взрыв)

• 14. При синдроме отторжения в трансплантологии

1. Распространенный псориаз и псориатический артрит

2. Наследственные пигментные гепатозы (Жильбера и др)

3. Семейная наследственная гиперхолестеринемия

4. Саркоидоз Бека

5. Бронхиальная астма

6. ИБС

7. Системные коллагенозы

8. Рассеянный склероз

Гемодиализ

9. При химиотерапии опухолевых заболеваний

10. Гломерулонефриты

1. Агональное состояние.

2. Угроза развития кровотечения, продолжающееся кровотечение.

3. Когда не удален источник интоксикации при гнойной патологии.

1. Гипотензия вследствие гиповолемии.

2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.

3. Эрозивный гастрит.

Вакцины

4. Язвенный колит.

5. Тромбоцитопения ниже 100 тысяч

6. Анемия (гемоглобин ниже 80 г/л, эритроциты ниже 2,5 на 1012)

7. Гипопротеинемия

8. Нестабильность гемодинамики (низкое артериальное давление,

различные нарушения ритма и проводимости сердца)

9. menses

10. Острые инфекционные заболевания

более 200 заболеваний

Показания

Группы аутоиммунных и аллергических заболеваний, патогенез которых

связан с циркуляцией в крови крупных белковых комплексов (патологических

Сыворотки крови

иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов), которые

хорошо поддаются фильтрации

Неврологические заболевания (рассеянный склероз, полирадикулоневрит и

др.)

Заболевания крови (парапротеинемические гемобластозы,

криоглобулинемия, иммунные цитопении, тромботическая цитопеническая

пурпура, гемолитико-уремический синдром), а также все состояния,

сопровождающиеся синдромом диссеминированного внутрисосудистого

свертывания крови.

Экзогенные интоксикации (дигиталис, грибные яды, змеиный яд и др.)

Эндогенные интоксикации (при тиреотоксическом кризе, перитоните,

нагноительных заболеваниях легких, кишечной непроходимости, остром

панкреатите, механической желтухе, острой и хронической печеночной

недостаточности, хирургическом сепсисе, опухолях и др.)

Заболевания ССС

поражение сердца при

аллергических реакциях

ревматизм

вирусные миокардиты

постинфарктные синдромы

кардиты при болезнях

соединительной ткани

Унитиол – универсальный антидот

кардиомиопатии при аутоиммунных

болезнях и аутоиммунных кризах

Ожоговая болезнь

Острая и хроническая почечная

недостаточность

Синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания

Заболевания органов дыхания

•бронхиальная астма

Черные таблетки активированного угля

•гранулематоз Вегенера

•фиброзирующий альвеолит

•пневмониты при системных заболеваниях

•гемосидероз

Заболевания ЖКТ

•болезнь Крона

•неспецифический язвенный колит

Гнойно-септические осложнения в

хирургии, эндотоксикозы

•острый перитонит

•острый панкреатит

•сепсис (септицемия, септикопиемия)

•хрониосепсис

•бактериальные инфекции

• Абсолютных противопоказаний к применению плазмафереза

практически нет. Стоит отметить только продолжающееся обильное

кровотечение.

o гипопротеинемия (общий белок менее 50 г/л)

o нестабильность гемодинамики (низкое АД ниже 80/40 мм рт.ст.,

o высокий риск кровотечений при язвенной болезни желудка и 12перстной кишки

o острые инфекционные заболевания

o аллергическая реакция на белковые препараты возможным

развитием анафилактического шока

o вибрационный гемолиз.

• невозможно обеспечить полноценный сосудистый

доступ (у лиц с гипотонией, маленьких деток и т.д.);

• наличие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний,

при которых гемодиализ способен вызвать опасные

осложнения;

• нарушенная свертываемость, при которой нельзя

вводить антикоагулянты – вещества, препятствующие

образованию тромбов;

• индивидуальная непереносимость синтетических

мембранных фильтров для гемодиализа;

• личное несогласие пациента на гемодиализ (человек не

хочет всю жизнь зависеть от аппарата «искусственной

почки»).

• Эффект от процедуры основан на природных

фильтрационных свойствах брюшины. Это

тонкая оболочка, покрывающая кишечник,

печень и другие органы брюшной полости.

Оболочка имеет очень интенсивное

кровообращение, через нее могут проходить

• вода;

• водорастворимые соединения и вещества с

малой молекулярной массой;

• вещества с большой молекулярной массой.

• Особенность и преимущество

перитонеального диализа перед другими

похожими процедурами – это удобство для

пациента. Существует 2 разновидности

такой очистки крови, и при любой человек

получает шанс вести практически

полноценный образ жизни: работать,

учиться, путешествовать.

• За день цикл повторяют 3—4 раза, а

вечернюю порцию оставляют в брюшной

полости до утра. Во втором случае смена

диализирующего раствора происходит

автоматически 5—6 раз за ночь, иногда

дополнительно проводятся дневные циклы.

Детям до года раствор обычно меняют каждые

8—12 ч. По эффективности разные способы

постоянного перитонеального диализа не

отличаются.

• Диализирующии раствор — это

гиперосмолярный раствор глюкозы, поэтому

вода по осмотическому градиенту

перемещается в брюшную полость

(ультрафильтрация). Часть жидкости из

брюшной полости всасывается под

диафрагмой в лимфатические сосуды, а

оставшаяся жидкость выводится через катетер.

Объем удаляемой жидкости регулируют,

меняя концентрацию глюкозы в

диализирующем растворе (от 1,5 до 4,25%).

• Основные осложнения перитонеального

диализа — перитонит и катетерные инфекции.

В среднем на одного больного приходится

один случай перитонита в год, а у детей

младшего возраста перитонит возникает еще

чаще. Первые признаки перитонита —

помутнение Анализирующего раствора, боль в

животе, иногда лихорадка. Перед началом

антибиотикотерапии необходимо сохранить

диализирующий раствор для исследования

(клеточный состав, окраска по Граму, посев

культуры).

• Среди других инфекционных осложнений

перитонеального диализа — воспаление

выходного отверстия (проявляется

эритемой и экссудацией) и воспаление

подкожного канала (в этом случае

возникают эритема, болезненность,

припухлость, гнойное отделяемое). Чаще

всего возбудителями становятся

стафилококки, иногда —

грамотрицательная микрофлора

• Перитонеальный диализ – это один из

методов очистки крови (наряду с

гемодиализом), который применяется при

нарушенной функции почек. Специалисты

рассматривают эту процедуру двояко. С одной

стороны, перитонеальный диализ – это лишь

первый этап заместительной терапии при

болезнях почек, дальше применяется

гемодиализ и даже трансплантация. С другой –

такое очищение крови незаменимо, когда

гемодиализ пациенту строго противопоказан.

21. Преимущества

• высокая

скорость

детоксикации,

позволяет

значительно сократить время пребывания токсического

вещества в организме

• возможность эффективно использовать при отравлении

веществами низкомолекулярной и среднемолекулярной

массы, обладающие высокой токсичностью, а также

веществами микробной природы

• возможность сочетанного применения гемосорбции с

другими методами детоксикации

50. Осложнения плазмафереза

гипотония

ознобы

фибринолитические кровотечения

тромбозы экстракорпоральной системы

Наиболее грозными осложнениями,

представляющими серьезную опасность для

пациента, находящегося в критическом состоянии,

являются ознобы. Частота их возникновения, по данным

ряда авторов, колеблется от 17 до 77 % случаев.

Осложнения встречаются редко, но процедура не

гарантирует отсутствие риска.

• Анафилактический шок

• Мягкая аллергическая реакция на процедуру, которая

может вызвать лихорадку, озноб, сыпь

• Инфекция

• Кровотечение

• Падение артериального давления, острая сердечнососудистая недостаточность вследствие быстрой эксфузии

крови

• Гипокальциемия при внутривенном введении избыточного

количества цитрата натрия в качестве антикоагулянта

• Кровоподтеки

• Перитонеальным диализом называют

такой метод очистки крови, когда в роли

диализатора (мембранного фильтра)

выступает брюшина. То есть

диализирующий раствор, или диализат,

находится в брюшной полости, там же

происходят процедуры инфузии (его

вливания) и самой очистки. В отличие от

гемодиализа, эта процедура рекомендуется

и для маленьких детей.

Плазмаферез

Плазмаферез обладает наибольшим интоксикационным потенциалом. Однако данный метод имеет ряд особенностей: потеря лекарственных препаратов, ограничение по объему замещения, необходимость использования препаратов крови и, главное, непредсказуемость состава донорской плазмы. Свежезамороженную плазму, которую доставляют в отделение реаниматологии и интенсивной терапии, назвать заместительной средой нельзя.

Единственный белок, содержащийся в этой жидкости, – антитромбин III, но даже он при комнатной температуре сохраняется в течение 60 мин. Единственным показанием для применения свежезамороженной плазмы является диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления антитромбина III.

первый мешочек еще может содержать антитромбин III, остальные же содержат коагулированные белки, которые активизируют системное воспаление. Поэтому нельзя проводить одновременное размораживание плазмы и подобное переливание: это не только бесполезная трата средств, но и существенное ухудшение состояния пациента. Необходимо строгое соблюдение технологии: плазму следует размораживать по одному мешку и аналогично производить трансфузию.

• метод эфферентной терапии

(экстракорпоральной детоксикации,

гравитационной хирургии крови), суть

которого в механическом удалении части

плазмы крови пациента с замещением ее

объема растворами кровезаменителей,

физиологическим раствором или

донорской плазмой.

• донорский

(с целью забора

плазмы у донора для

дальнейшего

использования в

медицинских целях)

• терапевтический/

лечебный

Основными факторами, определяющими лечебный

эффект забора части плазмы во время сеанса

• вместе с частью плазмы удаляются содержащиеся в ней

вещества, которые вызвали заболевание, могут вызвать

заболевание или отягощают течение болезни (холестерин,

патологические иммуноглобулины, циркулирующие

иммунные комплексы (ЦИК), мочевая кислота, токсины,

конечные продукты обмена белков (креатинин, мочевина)

и др.)

• замещение части плазмы кровезаменителями и

физиологическим раствором улучшает реологические

свойства крови

• удаление части плазмы вызывает ответную реакцию

организма, с активацией многих естественных защитных

механизмов

• забор крови

элементы)

этап)

• Инфекция

• Кровотечение

крови

• Кровоподтеки


Помогла статья? Поделитесь с друзьями!
Поделиться
Отправить
Класснуть