Чрескожная электрокардиостимуляция – показания, техника проведения

В каких случаях ставят ЭКС?

Кардиостимулятор сердца ставят только в тех случаях, когда имеется реальный риск жизни и здоровью пациента.  Сегодня используются как однокамерные аппараты, так и двух- и многокамерные. Однокамерные «водители» используются при лечении хронической мерцательной аритмии (для стимуляции правого желудочка) и при синдроме слабости синусового узла, СССУ (для стимуляции правого предсердия). Впрочем, все чаще и при СССУ ставят двухкамерный прибор.

СССУ проявляется в одной из четырех форм:

  • симптомная – пациент уже терял сознание или имел какие-тлибо головокружения;
  • асимптомная – у пациента есть брадикардии на ЭКГ или при суточном мониторировании (на «холтере»), но пациент не выскаазывает жалоб;
  • фармакозависимая – брадикардия имеется только на фоне обычных доз препаратов с отрицательным хронотропным эффектом, (антиаритмические препараты и бета-блокаторы). Ппри отмене препаратов клиника брадикардии полностью пропадает;
  • латентная – клиники или брадикардии у пациента не существует.

Последние две формы признаются начальной стадии дисфункции синусового узла. Пациент может повременить до нескольких лет с имплантацией ЭКС, однако это всего лишь вопрос времени – операция становится из экстренной плановой.

Кроме описанных выше болезней сердца кардиостимулятор ставят для лечения опасных аритмий: желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков для профилактики внезапной сердечной смерти. При наличии  фибрилляций предсердий показания к установке кардиостимулятора носят экстренный характер (пациент в этом случае уже теряет сознание или имеется тахи-брадиформа).

trusted-source
Риск внезапной смерти при брадикардии с приступами МАС признается невысоким (по статистике – порядка 3% случаев). У пациентов с диагнозом хронической брадикардии риск обмороков и внезапной смерти также относительно невысок. С такими диагнозами установка кардиостимулятора носит во много профилактический характер.

Своевременная имплантация электрокардиостимулятора позволяет избежать развития брадизависимой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии. По мнению специалистов, в настоящее время до 70% операций проводится именно в профилактических целях.

При поперечной блокаде имплантация ЭКС обязательна независимо от причины, симптоматики, характера блокады (транзиторная или постоянная), ЧСС. Здесь риски летального исхода для пациента крайне высоки – установки ИВР позволяет повысить выживаемость больных до значений близких у здоровых людей. А операция носит характер экстренной.

В двух случаях:

  • полная блокада, появившаяся во время острого инфаркта миокарда;
  • полная блокада, появившаяся в результате кардиохирургических операций
возможно выжидание в срок до 2-х недель (возможно разрешение проблемы без установки ЭКС). При врожденной полной блокаде показания для имплантации кардиостимулятора есть уже у детей  подростков. Врождённая блокада развивается внутриутробно (причиной является мутации 13 и 18 хромосом). В этом случае у детей не бывает приступов МАС, т.к. они полностью адаптированы к своей брадикардии.

К сожалению, брадикардия с возрастом только усиливается, к 30 годам (средний срок жизни пациента с подобным заболеванием) ЧСС может сократиться до 30 ударов в минуту. Установка стимулятора – обязательна, носит плановый характер. Экстренная имплантация осуществляется в случае обмороков. Если ЧСС критична, то операция проводится даже в возрасте нескольких дней или месяцев.

Лечение блокады у ребенка зависит от того, врожденная она или нет. Если она врожденная, то регистрируется еще в роддоме, а диагноз известен еще во время беременности. Если приобретенная, то считается, что получена в результате миокарда. Во втором случае подросткового возраста не ждется – ЭКС имплантируется вне зависимости от возраста.

В России используются следующие показания к установке ЭКС:

  • повторные обмороки, при отсутствии приема каких-либо ЛС, вызывающих угнетение синусового узла или атриовентрикулярного проведения;
    артериальная гипертензия в результате устойчивой либо нерегулярной брадикардии;

  • ухудшение устойчивости к физическим нагрузкам в результате брадикардии;

  • у некоторых пациентов – вазовагальные синкопе, гипертрофическая кардиомиопатия.

Наиболее частой причиной обмороков и поэтому установки ЭКС является синдром слабости синусового узла (СССУ). Это поражение синусового узла может быть следствием самых разных заболеваний сердца и представляет собой совокупность симптомов, обусловленных нарушенным образованием сердечных импульсов. Каковы эти симптомы и насколько они выражены, зависит от степени поражения синусового узла.

Показания для электрической стимуляции сердца

Главными показаниями электрической кардиостимуляции являются разные виды нарушений сердечного ритма. Таким образом, проведение ЧПЭФИ рекомендовано для уточнения диагноза, если врач предполагает наличие у человека:

  1. Пароксизмальной тахикардии предсердий или желудочков.
  2. Пароксизмального трепетания (мерцания) предсердий.
  3. Брадиаритмии, которая сопровождается низкой частотой сердцебиения (меньше 50 ударов в минуту), к примеру, при синдроме слабого синусового узла.
  4. Синдромов ВПВ или КЛК – при таких видах тахикардии предсердия сжимаются слишком часто, а из-за присутствия дополнительных проводящих путей между желудочками и предсердиями тахикардия может развиться и в желудочках. Такая патология опасна для жизни больного.

У отдельных пациентов обследование выполняется во время диагностики ишемии сердца. К примеру, когда не получается зафиксировать эпизоды ишемического заболевания миокарда при помощи стандартных методов электрокардиографии или суточного обследования. Помимо этого, ЧПЭФИ позволяет проводить диагностику пациентам, у которых имеются противопоказания для выполнения процедур с добавочной физической нагрузкой.

Нарушение сердечной ритмики

Повторная чреспищеводная электрическая стимуляция может проводиться для контролирования медикаментозной терапии нарушения ритма сердца или в послеоперационный период, к примеру, после аблации.

Сердце человека обладает функциями автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. Под автоматизмом понимают способность проводящей системы сердца самостоятельно генерировать импульсы, побуждающие миокарда сокращаться.

Центр автоматизма первого порядка - синусовый узел, расположенный в правом предсердии в месте слияния полых вен. Ритм, исходящий из этого узла, называется синусовым ритмом. Именно этот ритм - норма для всех здоровых людей.

При наличии патологических изменений миокарда источником ритма может стать атриовентрикулярный узел - центр автоматизма второго порядка (вырабатывает 40-60 импульсов в минуту). При неспособности атриовентрикулярного узла генерировать импульсы, способные вызывать сокращение миокарда (или нарушении проведения импульсов от него), в работу включаются центр автоматизма третьего порядка - проводящая система желудочков, способная вырабатывать 20-50 имульсов в минуту.

Из синусового узла импульс распространяется по миокарду предсердий, потом проходит через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и проводящую систему желудочков. Внутрижелудочковую проводящую систему подразделяют на правую ножку пучка Гиса, основной ствол левой ножки пучка Гиса и две его ветви (переднюю и заднюю) и волокна Пуркинье, которые передают импульс мышечным волокнам желудочков.

В зависимости от уровня, на котором произошло нарушение проводимости импульса, различают:

  • нарушение внутрипредсердной проводимости (блокада синусового импульса в предсердиях);
  • нарушение атриовентрикулярной проводимости (атриовентрикулярная блокада);
  • нарушение внутрижелудочковой проводимости (внутрижелудочковые блокады).

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Атриовентрикулярные блокады характеризуются задержкой или прекращением проведения импульсов из предсердий через атриовентрикулярный узел. пучок Гиса и его ножки к желудочкам. Атриовентрикулярные блокады бывают неполные (I и II степени) и полные (III степени или полная поперечная блокада). Атриовентрикулярная блокада нередко развивается при миокардитах, ишемической болезни сердца, передозировке сердечных гликозидов и т.п.

Частичная атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется только удлинением интервала PQ свыше 0,20 с и не имеет клинических проявлений.

Неполная атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется более выраженными нарушениями сердечной проводимости, вследствие чего выпадают один или несколько сокращений желудочков.

Выделяют три типа атриовентрикулярной блокады II степени. При I типе (Мобитц I) на электрокардиограмме отмечается постепенное удлинение интервала PQ с периодическими выпадениями желудочковых комплексов (периоды Венкебаха-Самойлова).

При втором типе (Мобитц II) отмечается периодическое выпадение желудочковых комплексов без нарастания длины интервала PQ.

В момент перехода неполной блокады в полную может наступить фибрилляция желудочков и внезапная смерть.

При блокаде III степени один из предсердных комплексов не достигает желудочков, в результате чего желудочки и предсердия сокращаются независимо друг от друга. Частота сокращений желудочков может быть ниже 40-50 ударов в минуту. Полная поперечная блокада иногда протекает бессимптомно, но чаще беспокоят сердцебиения, головокружения, обмороки, могут быть судороги (синдром Адамса-Стокса-Морганьи).

Особого внимания заслуживают атриовентрикулярные блокады высокой степени у больных инфарктом миокарда. Полный атриовентрикулярный блок (атриовентрикулярная блокада III степени) встречается у 5-7% пациентов.

Прогностически более благоприятно его развитие у больных с инфарктом задненижней стенки левого желудочка. Водитель ритма при этом чаще всего располагается в атриовентрикулярном узле. На электрокардиограмме комплекс QRS не расширен, частота сердечных сокращений превышает 40 в 1 минуту. Блокада проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

При полной поперечной блокаде у больных с передним инфарктом прогноз значительно хуже. Это связано с тем, что при этом имеется обширный некроз переднеперегородочной области левого желудочка с тяжелой левожелудочковой недостаточностью или кардиогенным шоком. Водитель ритма чаще располагается ниже атриовентрикулярного узла. Комплекс QRS деформирован и уширен, частота сердечных сокращений составляет менее 40 в 1 минуту.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Временная кардиостимуляция у больных инфарктом миокарда имеет свои особенности, обусловленные преходящим характером возникающих нарушений. Поэтому кардиостимуляция должна проводиться с учетом имеющейся электрической активности сердца пациента. Не следует допускать ситуацию, чтобы сердце оказалось одновременно под влиянием естественного водителя ритма (синусового узла) и кардиостимулятора. Считается, что такая ситуация чревата развитием серьезных нарушений сердечного ритма (вплоть до фибрилляции желудочков).

Кардиостимуляция у больных инфарктом миокарда показана при:

  • приступах Адамса-Стокса-Морганьи;
  • выраженной, особенно прогрессирующей недостаточности кровообращения;
  • атриовентрикуляной блокаде, сопровождающейся другими нарушениями ритма (пароксизмами желудочковой тахикардии);
  • числе сокращений желудочков сердца менее 40-45 в минуту.
Длительность проведения временной эндокардиальной электростимуляции зависит от продолжительности нарушений ритма. Обычно при остром инфаркте миокарда нарушения атриовентрикулярной проводимости носят временный характер. Чаще всего возникающие в остром периоде блокады проходят самостоятельно или под влиянием медикаментозного лечения. Реже атриовентрикулярная проводимость не восстанавливается.

Если после отключения электростимулятора появляются признаки недостаточности кровообращения или другие нарушения насосной функции сердца, следует подумать об имплантации постоянного водителя сердечного ритма.

При временной кардиостимуляции рекомендуется периодически прекращать ее, чтобы оценить собственный ритм сердца пациента.

Обычно электрод остается на месте первоначального введения в течение 3-5 дней (до двух недель) после нормализации ритма (в зависимости от имеющихся нарушений).

Образ жизни после операции

Важно понимать, что установка ЭКС полностью не заменяет медикаментозную терапию. Надо продолжать принимать те ЛС, которые назначает доктор. Нет противопоказаний к приему тех или иных ЛС при ЭКС. Более того, если раньше было страшно принимать бета-адреноблокаторы, которые снижают частоту сердечных сокращений, то при ЭКС бояться нечего – он всегда контролирует ЭКС и предотвратит брадикардию.

При этом необходимо соблюдать технику безопасности:

  • Посещать кардиохирурга и аритмолога раз в квартал на протяжении 1 года после имплантации стимулятора, раз в полгода – на протяжении второго и ежегодно – в дальнейшем.
  • Отслеживать состояние своего здоровья (самочувствие, АД, частоту пульса).
  • Отказаться от вредных привычек (алкоголя, никотина), наладить баланс работы и отдыха.
  • Избегать некоторых методов диагностики (УЗИ грудины, МРТ) и физиотерапии (воздействие магнитными полями теплом).
  • Консультироваться с кардиологом перед малоинвазивными вмешательствами (электрокоагуляции, операции с разрезами электроскальпеля, дробление камней во внутренних органах).
  • Не находиться рядом с высоковольтными источниками тока в течение длительного времени.
  • Избегать ударов в грудину и падений.
  • Мобильный телефон и источники электромагнитного излучения (в том числе бытовые) при использовании желательно располагать с другой стороны тела относительно прибора, на расстоянии более 25-30 см от него.

Пациенту нужно носить с собой документ, подтверждающий установку ЭКС: это позволит избежать опасных для работы прибора проверок детекторами.

Работоспособность больного устанавливает врачебная комиссия, учитывая наличие или отсутствие осложнений (ИБС, ХСН). Больному может быть дана группа инвалидности, если труд на конкретном рабочем месте может нанести серьезный вред ему или прибору (контакт с электросварочным оборудованием, сталеплавильными аппаратами).

Наличие кардиостимулятора не является абсолютным противопоказанием для вынашивания плода. Но пациентка должна наблюдаться у кардиолога в течение всего срока беременности и выполнять все рекомендации врача по питанию и нагрузке. Роды проходят лишь путем кесарева сечения, операция назначается планово.

Физическая активность должна быть умеренной, без напряжения в области грудины. В течение срока реабилитации (до 3 месяцев) спорт запрещен наравне с любыми интенсивными нагрузками верхней части тела.

Пожизненно запрещаются боевые искусства вследствие риска ударов в область прибора, экстремальные виды спорта, футбол, регби, баскетбол, хоккей, стрельба, бодибилдинг с отягощениями на грудные мышцы.

Рекомендованы занятия в бассейне, спортивная ходьба.

Баня и сауна разрешаются только после консультации с врачом в случае отсутствия осложнений, уже после окончания реабилитации. Посещения должны быть нечастыми и проходить в щадящем режиме.

Какая бывает кардиостимуляция?

Чтобы иметь понятие о методике установки и разновидностях приборов, необходимо разобраться, что такое кардиостимулятор и в чем состоит принцип его работы.

Электрокардиостимулятор (ЭКС), также называемый искусственным водителем ритма – это устройство, которое поддерживает или навязывает нормальную частоту сердечных сокращений, подавляет иные очаги возбуждения импульса и отслеживает собственный пульс пациента.

Методы электрокардиостимуляции подразделяют:

  • по характеру применения:
    • лечебная кардиостимуляция;
    • диагностическая кардиостимуляция;
  • по локализации:
    • наружная кардиостимуляция (чрескожная);
    • чреспищеводная (электрод находится в пищеводе);
    • миокардиальная кардиостимуляция (электрод находится в стенке сердца);
    • эндокардиальная (электрод находится внутри сердца);
  • по длительности проведения:
    • временная кардиостимуляция;
    • постоянная кардиостимуляция.

Оборудование, которое может влиять на безопасность кардиостимулятора

Необходимо предупредить врача и обсудить с ним все риски и пользу от запланированной процедуры.

• применение ультразвука в андрологии и в том числе для разрушения каменей в желчном пузыре и в почках;

• электрокоагуляции (электронное устройство, применяемое для остановки кровотечения в хирургии), разрешается применение биполярного электрокоагулятора;

• лучевая терапия;

Как устроены сердечные клапаны?

• терапевтический ультразвук.

Пациентам с кардиостимуляторами строго противопоказана магнитно- резонансная томография (МРТ).

При необходимости наружной дефибрилляции не накладывайте электроды непосредственно на область имплантированного кардиостимулятора.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Предупредить медицинский персонал, что у Вас имплантирован кардиостимулятор. Некоторые медицинские процедуры или медицинские устройства могут повлиять на функцию Вашего кардиостимулятора.

ВНИМАНИЕ: Магнитно-резонансная томография (MРТ) противопоказана для пациентов с кардиостимулятором. Воздействия магнитного поля МРТ приведет к порче микросхем Вашего устройства.

ИКД распознает нарушения ритма сердца и, в зависимости от установленной программы, проводит стимуляцию. ИКД может быть запрограммирован на постепенное усиление стимуляции, если это необходимо. Основные виды стимуляции: антитахикардическая стимуляция, кардиоверсия и дефибрилляция.

Ощущения пациента

• Антитахикардическая стимуляция: импульсы не ощущаются либо они безболезненные.

• Дефибрилляция: если в момент возникновения фибрилляции пациент теряет сознание, разряд ИКД не ощущается. Если пациент находится в сознании, то при разряде ИКД возникает ощущение довольно сильного «удара», однако оно кратковременное.

Ощущения каждого пациента индивидуальны и могут отличаться от описанных.

При опасной для жизни желудочковой тахикардии ИКД проводит дефибрилляцию импульсом высокой мощности, восстанавливающим нормальный ритм сердца.

Если у Вас возникло ощущение сердцебиения, то большая вероятность что Ваш ИКД сработает на подавление патологического ритма разрядом дефибриллятора.

Ваш врач обсудит с Вами и даст конкретные инструкции о том, что необходимо делать при угрозе срабатывания дефибриллятора.

1. Сохраняйте спокойствие. Найдите для себя сидячее место, а при возможности прилягте.

Как устроены сердечные клапаны - состояние покоя и сокращения

2. Если возможно, попросите кого-нибудь из окружающих остаться с Вами втечение возникшей угрозы. Во время срабатывания ИКД дефибриллятора допускается телесный контакт человека с Вами. Он может испытать легкое покалывание без причинения вреда своему здоровью.

Разряд возникает внутри сердца между электродными полюсами. Во время приступа у Вас может произойти потеря сознания, а при срабатывании ИКД у Вас произойдет сокращение мышечных групп с визуальным эффектом подпрыгивания (сильное вздрагивание).

3. У Ваших родственников или коллег должен быть номер телефона скорой помощи и лечащего врача. Они обязательно должны позвонить по телефону скорой помощи, если Вы остаетесь в бессознательном состоянии больше минуты.

4. Если Вы очнулись или остаетесь в сознании после срабатывания ИКД, но чувствуете себя плохо, попросите срочно позвонить Вашему врачу. Следуйте всем рекомендациям врача и если есть необходимость, звоните в службу скорой помощи.

• Что Вы делали непосредственно перед разрядом дефибриллятора?

• Какие у Вас возникли ощущения и симптомы перед шоковой терапии?

• Как Вы себя чувствовали после шоковой терапии?

Для того чтобы избежать многих осложнений, Вам необходимо со своей семьей, друзьями или коллегами спланировать варианты оказания Вам первой медицинской помощи и при возможности сразу вызвать персонал скорой медицинской помощи.

В конце этого руководства в разделе «информация пользователя» есть место для записи всей информации, где указываются телефоны Вашего врача, скорой медицинской помощи и вносится информация о проводимой терапии.

Обязательно сделайте копию этой информации и положите на видное место около телефона на случай чрезвычайной ситуации.

К сожалению, да. Синдром кардиостимулятора (“pacemaker syndrome”) – совокупность психологических синдромов, включающий такие симптомы как пульсация шейных вен, упадок сил, вялость, утомление, недомогание, ощущение страха, кашель, головокружение, сердцебиение, неприятная тяжесть в груди. Чтобы избавиться от этого синдрома, требуется обратиться к врачу, который, например, сменит режим электростимуляции на более “физиологический” или подберет медикаментозную или немедикаментозную терапию.

Порядок проведения ЧПЭС

По понятным причинам процедура проводится натощак или не ранее 2-4 часов после приема пищи. Объясните больному цели процедуры. Предупредите, что в процессе ее проведения могут возникать неприятные ощущения. Если позволяет время, назначьте премедикацию с бензодиазепинами – мидазолам 5 мг или диазепам 5-10 мг в/в или за 30-40 минут до процедуры в/м. При выраженном рвотном рефлексе показана поверхностная анестезия носоглотки и корня языка путем орошения слизистых спреем 10% лидокаина.

1. Пациент лежит на спине, проводится стандартный мониторинг – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД;

2. Установите на специальном пищеводном электроде расстояние между проксимальным и дистальным контактами, равное 2,5-3 см;

3. Введите электрод через нос в пищевод на глубину 40 см. точно так, как вводят желудочный зонд (см. Рис.9);

4. Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к дистальному концу (минус) электрода для пищеводной стимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве.

Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе.

Необходимо иметь в виду, что при регистрации пищеводной ЭКГ изолиния на регистраторе нестабильная из-за непроизвольного сокращения стенок пищевода. Поэтому необходимо перед регистрацией ЭКГ выждать какое-то время для того, чтобы пищевод ―привык‖ к нахождению в нем инородного тела и проводить регистрацию ЭКГ на задержке дыхания.

Сердечные клапаны и их морфологическое строение

5. Осторожно перемещая электрод вглубь или наружу, выберите положение, где регистрируется максимальная положительная амплитуда зубца Р, что обычно соответствует нижней части левого предсердия.

Другим возможным вариантом установки электрода является следующий: производится запись пищеводной электрограммы последовательно с проксимального и дистального полюсов пищеводного электрода, и он устанавливается в позиции, когда с обоих полюсов записана наиболее сходная электрограмма с максимальной амплитудой зубца P. Как правило, для этого электрод должен находиться на глубине 35-45 см от кончика носа. Зафиксируйте электрод лейкопластырем;

6. К дистальному контакту пищеводного электрода подключите катод (-), а к проксимальному – анод ( ). Но, строго говоря, полярность электродов практически не влияет на эффективность кардиостимуляции;

7. Установите на кардиостимуляторе частоту, превышающую на 10-15 % частоту аритмии, начальную силу тока импульса 15 мА, продолжительность импульса 10-20 мс;

8. Предупредите больного, что возможны неприятные ощущения в области сердца. Включите стимулятор и нажмите на кнопку «стимуляция» на 1-5 сек, наблюдая за кардиомонитором, произошел ли захват импульса.

Чаще всего в связи с тяжестью состояния и угрозой полного прекращения кровообращения кардиостимуляцию обычно выполняют в два этапа. Сначала как временную меру начинают наружную электростимуляцию, на которую требуется совсем немного времени. Позже, после стабилизации гемодинамических показателей, пунктируется центральная вена и через нее в область верхушки правого желудочка устанавливается эндокардиальный электрод.

Образ жизни после операции

Нарушения сердечной деятельности неизбежно ведут к потере функциональности других внутренних органов, включая ЦНС, вследствие недостатка кислорода. Патологическое состояние может развиться при слишком медленном ритме пульса (брадикардии), аритмии, осложненной тахикардией, и блокаде органа, при которой происходит сбой проводимости электрических импульсов.

Необходимость в кардиостимуляторе и показания к установке возникают при следующих болезнях:

  • Синдроме слабости синоатриального узла, при котором частота ударов сердца падает до 40 и ниже. Он включает также синусовую блокаду, брадикардию и брадиаритмию (приступы сниженной частоты ритма сменяются эпизодами тахикардии).
  • Предсердно-желудочковой блокаде (нарушение атриовентрикулярной проводимости) 2-3 степени.
  • Патологии каротидного синуса – резком падении частоты ударов сердца при раздражении места расширения внутренней сонной артерии. Может провоцироваться активным движением головы или сдавливанием шеи одеждой. Проявляется сильным головокружением и обмороками.
  • Необходимости в медикаментозной терапии (например, «Амидароном») для нормализации сократительной функции сердца при различных блокадах и аритмиях.
  • Иных видах брадикардии, которые сопровождаются судорогами и/или потерей сознания из-за кратковременной полной остановки электрической системы сердца (асистолии).
  • Пароксизмальной тахикардии желудочков.
  • Мерцательной аритмии.
  • Регулярных случаях экстрасистолий с высокой вероятностью перехода в фибрилляцию желудочков, левожелудочковой недостаточности, часто возникающих вследствие инфаркта.

Установка кардиостимулятора показана в тех случаях, когда с опасными для жизни больного состояниями невозможно справиться медикаментозными методами.

При необходимости имплантации кардиостимулятора сердца, стоимость операции может быть оплачена по квоте, то есть, обойтись пациенту бесплатно, исключая цену проезда, пребывания в медучреждении и проживания во время подготовки к процедуре и реабилитации. Вследствие высокого спроса на ЭКС, плановая установка производится по очереди.

Цена на электростимуляторы варьируется в зависимости от производителя и конфигурации прибора. Однокамерные водители ритма обойдутся пациенту в 10-70 тыс. руб., двухкамерные – 80-200, трехкамерные – до 450. Стоимость электродов, а также затраты на саму имплантацию нередко считаются отдельно.

После операции по имплантированию ЭКС пациент может возвратиться к повседневной жизни. Однако нельзя забывать, что кардиостимулятор – непростое медицинское устройство, поскольку требует постоянной проверки и наблюдения за его функционированием. Поэтому пациенту необходимо периодически проверять эффективность прибора.

Первый осмотр проводится через 3 месяца после того, как пациент выпишется из клиники, следующий – через полгода. Затем проверку нужно проводить один или два раза в год. И это при условии, если пациент ни на что не будет жаловаться. Обязательно следует посетить своего доктора и в очередной раз обследовать кардиостимулятор, если пациент заметил снижение частоты пульса ниже значений, которые были запрограммированы доктором, если пациента часто стала мучить икота или при ощущении электрических разрядов либо при появлении даже одного обморока или головокружении.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Наружная кардиостимуляция

Временная наружная кардиостимуляция - относительно простой метод, позволяющий спасти жизнь пациента в неотложной ситуации. Для ее проведения используются те же полифункциональные реанимационные комплексы, что и для дефибрилляции, имеющие в своем составе модули искусственного водителя ритма (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller и др.).

Наружная кардиостимуляция вызывает болезненные сокращения скелетной мускулатуры, что вызывает у пациента дискомфортные или болевые ощущения.

Современные универсальные адгезивные дефибрилляционные электроды позволяют уменьшить эти негативные проявления, так как обеспечивают хороший контакт с кожей и, при использовании 40 мс прямоугольного импульса, снижают болезненные сокращения мышц, вызванные высокой плотностью тока.

Подготовка. Необходимо с помощью бритвы или ножниц удалить волосы с мест наложения электродов. Удалить излишки влаги с кожи пациента. Прикрепить электроды для электрокардиографического контроля (если данная функция не предусмотрена автоматически устройством кардиостимулятора).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Оптимальным считается передне-заднее наложение электродов, при котором дорсальный электрод ( ) накладывается на область левой лопатки, а прекордиальный электрод (-) - около нижнего края грудины слева. Такое расположение электродов чаще используется при возникновении «периарестной аритмии».

Если кардиостимуляция проводится во время реанимационных мероприятий, то более показано стандартное положение электродов: один из электродов располагают на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, а другой на уровне V межреберного промежутка по передней подмышечной линии (места прикрепления электродов для ЭКГ в отведении V5-V6). Это делается, чтобы не прерывать реанимационные мероприятия и чтобы электроды не мешали их проведению.

Как правило, при кардиостимуляции используются режимы demand (по запросу) и fixed rate (стимуляция с фиксированной частотой).

В «фиксированном» режиме модуль подает стимулирующие импульсы с установками тока и частоты, выставленные проводящим кардиостимуляцию. Выбранная частота сердечных сокращений остается постоянной и на нее не воздействует собственная активность сердца пациента. Использование данного режима предпочтительнее при остановке сердечной деятельности.

В режиме «по запросу» стимулятор не подает импульсы, пока собственная частота сердечных сокращений превышает заданную частоту водителя ритма.

Если частота собственных сокращений снижается ниже частоты стимуляции, то кардиостимулятор начинает посылать стимулирующие импульсы.

Для достижения адекватной стимуляции миокарда используют переключатели частоты стимуляции и настройки силы тока стимуляции (обычно заводские настройки составляют 70 стим/мин и 0 тА соответственно). О достижении «электрического захвата» свидетельствует сопровождение каждого электрического стимула последующим более широким QRS- комплексом, который свидетельствует о сокращении желудочков.

Образ жизни после операции

Для имплантации кардиостимулятора сердца нет абсолютных противопоказаний ни по возрасту, ни по жизненным показателям. Решение принимается хирургами и кардиологами относительно каждого клинического случая. Операция может быть рекомендована даже тем пациентам, что уже находятся в отделении реанимации в связи с инфарктом. Это возможно, если прекращение кровоснабжения участка сердечной мышцы сопровождается полной предсердно-желудочковой блокадой или сильной аритмией.

Дата вмешательства может быть перенесена в связи с несколькими клиническими обстоятельствами (показаниями), если больной не нуждается в немедленной установке электрокардиостимулятора. К ним относятся:

  • Повышенная температура или симптомы инфекционных болезней.
  • Обострение хронических патологий внутренних органов (астма, язвенные заболевания ЖКТ).
  • Нарушения психики, которые исключают нормальный контакт с пациентом и снижают вероятность успешной реабилитации.

Эндокардиальная кардиостимуляция

Временную эндокардиальную кардиостимуляцию можно проводить путем проведения эндокардиального электрода через катетер для катетеризации центральных вен. Наиболее технически прост и удобен способ пункционного введения зонда через подключичные вены, особенно слева.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Электрод по венам проводится в правые отделы сердца, где соприкасается с эндокардом предсердия или желудочка. Наиболее часто используется доступ через подключичную вену. Катетеризируется подключичная вена и устанавливается катетер с внутренним диаметром 3 мм и длиной 40 см. Попадание катетера в полость правого желудочка определяется по резкому повышению венозного давления и появлению пульсации.

Правильность положения электрода подтверждается путем рентгенологического контроля или изменениям электрокардиографической картины при пробной стимуляции (о стимуляции миокарда правого желудочка свидетельствует электрокардиографическая картина блокады левой ножки пучка Гиса).

Сердечные клапаны и их морфологическое строение

Современные модели искусственных водителей ритма напоминают мини-компьютеры: они состоят из электродов, сложнейшей микросхемы и батарейки, которая позволяет им работать в среднем около 10 лет. Новые кардиостимуляторы рассчитываются и на большую продолжительность работы – до 12-15 лет.

Размеры прибора различаются в зависимости от модели и функций, а средний вес составляет порядка 50 г. Настройка ЭКС выполняется компьютером-программатором в пределах медучреждения, где проводилась операция по его внедрению.

Мерцательная аритмия на ЭКГ

Клапанные интерстициальные клетки, отвечающие за поддержание структуры клапана, имеют вытянутую форму с большим числом тонких отростков, которые тянутся через весь матрикс клапана. Существуют две популяции клапанных интерстициальных клеток, отличающихся по морфологии и структуре; одни обладают сократительными свойствами и характеризуются наличием сократительных фибрилл другие обладают секреторными свойствами и имеют хорошо развитый эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи.

Сократительная функция противостоит гемодинамическому давлению и дополнительно поддерживается выработкой как кардиального, так и скелетного сократительных белков, которые включают тяжелые цепи альфа- и бета-миозина и различные изоформы тропонина. Сокращение створки сердечного клапана было продемонстрировано в ответ на ряд вазоактивных агентов, предполагающих координирующее действие биологического стимула для успешного функционирования клапана.

Интерстициальные клетки являются также необходимыми компонентами восстановительной системы таких структур, как сердечные клапаны. Постоянное движение створок и деформация соединительной ткани, связанная с ней, производит повреждение, на которое клапанные интерстициальные клетки реагируют с целью сохранения целостности клапана.

Важным направлением в исследовании интерстициапьных клеток является изучение взаимодействия между ними и окружающим их матриксом, опосредованное фокальной адгезией молекул. Фокальные адгезии - специализированные клеточно-матриксные участки взаимодействия, связывающие цитоскелет клетки с белками матрикса через интегрины.

Они также действуют как сигнальные участки для трансдукции, передающие механическую информацию с внеклеточного матрикса, которая может добиваться ответов, включая, но не ограничиваясь этим, клеточную адгезию, миграцию, рост и дифференциацию. Понимание клеточной биологии клапанных интерстициальных клеток жизненно важно для установления механизмов, при помощи которых эти клетки взаимодействуют между собой и окружающей средой, для возможности воспроизведения этой функции в искусственных клапанах.

В связи с развитием перспективного направления тканевой инженерии сердечных клапанов исследования интерстициапьных клеток проводятся с использованием широкого спектра методик. Наличие цитоскелета клеток подтверждено окрашиванием на виментин, десмин, тропонин, альфа-актина и миозина гладких мышц, тяжелых цепей альфа- и бета-миозина, легких цепей-2 кардиального миозина, альфа- и бета-тубулина.

Сокращаемость клеток подтверждена позитивным ответом на епинефрин, ангиотензин II, брадикинин, карбахол, хлорид калия, эндотелии I. Клеточная взаимосвязь определена функциональными щелевыми взаимодействиями и проверена микроинъекциями карбоксифлюоресцеина. Матриксная секреция установлена окрашиванием на пролил-4-гидроксилазу / коллаген II типа, фибронектин, хондроитин сульфат, ламинин.

Иннервация установлена близким расположением двигательных нервных окончаний, что отражается активностью нейропептида Y тирозин гидроксилазы, ацетилхолинэстеразы, вазоактивного кишечного полипептида, субстанции-Р, капьцитонин ген-связанного пептида. Митогенные факторы оценены тромбоцитарным-наследуемым фактором роста, основным фактором роста фибробластов, серотонином (5-НТ).

Исследованные фибробласты интерстициальных клеток характеризуются неполной базальной мембраной, длинными, тонкими цитоплазматическими отростками, близкой связью с матриксом, хорошо развитым неровным эндоплазматическим ретикулумом и аппаратом Гольджи, богатством микрофиламентами, формированием адгезивных связей.

Кардиостимуляторы

Клапанные эндокардиальные клетки формируют функциональную атромбогенную оболочку вокруг каждого клапана сердца, схожую с эндотелием сосудов. Широко используемый способ замены клапана ликвидирует защитную функцию эндокарда, что может приводить к отложению тромбоцитов и фибрина на искусственных клапанах, развитию бактериальной инфекции и кальцификации ткани.

Другая вероятная функция этих клеток - регуляция нижележащих клапанных интерстициальных клеток, похожая на регуляцию гладкомышечных клеток эндотелием. Комплексное взаимодействие существует между эндотелием и соседними клетками, частично опосредованное растворимыми факторами, секретируемыми клетками эндотелия.

Эндотелий часто отображает морфологические и функциональные различия, вызванные сдвиговыми напряжениями на стенке сосуда, возникающими при движении крови, это же относится и к клапанным эндокардиальным клеткам, принимающих как вытянутую, так и полигональную форму. Изменения в структуре клетки могут происходить благодаря действию местной гемодинамики на компоненты цитоскелета клетки или вторичного эффекта, вызванного изменениями в нижележащем внеклеточном матриксе.

На уровне ультраструктуры клапанные эндокардиальные клетки обладают межклеточными связями, плазматическими пузырьками, неровным эндоплазматическим ретикулумом и аппаратом Гольджи. Несмотря на то, что они вырабатывают фактор Виллебранда, как в живом организме, так и в искусственной среде, в них отсутствуют тельца Вейбель-Палада (специфические гранулы, содержащие фактор Виллебранда), которые являются органеллами, характерными для эндотелия сосудов.

Эндокардиальные клетки сохраняют свою метаболическую активность даже in vitro: вырабатывают фактор Виллебранда, простациклин, синтазу оксида азота, демонстрируют активность ангиотензин превращающего фермента, усиленно выделяют молекулы адгезии ICAM-1 и ELAM-1, которые важны для связывания мононуклеарных клеток при развитии иммунного ответа.

Внеклеточный метрикс сердечных клапанов состоит из волокнистых коллагеновых и эластиновых макромолекул, протеогликанов и гликопротеинов. Коллаген составляет - 60% сухого веса клапана, эластин - 10% и протеогликаны - 20%. Коллагеновый компонент обеспечивает основную механическую устойчивость клапана и представлен коллагенами I (74%).

II (24%) и V (2%) типов. Пучки коллагеновых нитей окружены эластиновой оболочкой, которая осуществляет взаимодействие между ними. Гликозаминогликановые боковые цепи молекул протеогликана имеют тенденцию к формированию похожей на гель субстанции, в которой взаимодействуют другие молекулы матрикса для формирования постоянных взаимосвязей и откладываются другие компоненты.

Гликозаминогликаны клапана сердца человека состоят, в основном, из гиалуроновой кислоты, в меньшей степени - из дерматан сульфата, хондроитин-4-сульфата и хондроитин-6-сульфата, с минимальным количеством гепаран сульфата. Ремоделирование и обновление ткани матрикса регулируются матриксными металлопротеиназами (ММП) и их тканевыми ингибиторами (ТИ).

Эти молекулы также принимают участие в более широком спектре физиологических и патологических процессов Некоторые металлопротеиназы, включая интерстициальные коллагеназы (ММП-1, ММП-13) и желатиназы (ММП-2, ММП-9) и их тканевые ингибиторы (ТИ-1, ТИ-2, ТИ-3), обнаружены во всех клапанах сердца. Переизбыток выработки металлопротеиназ характерен для патологических состояний сердечного клапана.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Сердечные клапаны состоят из трех морфологически разных и функционально значимых слоев матрикса створки - фиброзного, губчатого и желудочкового.

Фиброзный слой формирует устойчивый к нагрузкам каркас створки клапана, состоящий из слоев коллагеновых волокон. Эти волокна располагаются радиально в виде складок для возможности растяжения артериальных клапанов при закрытии. Фиброзный слой лежит около выходной наружной поверхности этих клапанов. Фиброзный слои предсердно-желудочковых клапанов служит продолжением коллагеновых пучков сухожильных хорд. Он расположен между губчатым (входным) и желудочковым (выходным) слоями.

Между фиброзным и желудочковым находится губчатый слой (спонгиоза). Губчатый слой состоит из слабо организованной соединительной ткани в вязкой среде. Доминирующими матриксными компонентами этого слоя являются протеогликаны с произвольно ориентированным коллагеном и тонкими слоями эластина. Боковые цепи молекул протеогликанов несут сильный отрицательный заряд, что сказывается на их высокой способности связывать воду и формировать пористый гель матрикса. Губчатый слой матрикса снижает механические напряжения в створках сердечных клапанов и поддерживает их гибкость.

Желудочковый слой намного тоньше, чем другие, и изобилует эластичными волокнами, которые позволяют тканям противостоять постоянной деформации. Эластин имеет губчатую структуру, окружающую и соединяющую коллагеновые волокна, и обеспечивает поддержание их в нейтральном складчатом состоянии. Входной слой клапана (желудочковый - для артериальных клапанов и губчатый - для атриовентрикулярных) содержит большее количество эластина, чем выходной, что обеспечивает смягчение гидравлического удара при закрытии створок.

Основные способы восстановления ритма при ЧПЭС

ЭКС имплантирован мужчине

Как уже упоминалось выше, метод ЧПЭС эффективен только при аритмиях, которые обусловлены механизмом риентри: внутриузловой, орто- и антидромной, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий I типа.

Залповая стимуляция

Наиболее часто применяемый способ. Наносится асинхронный залп электрических импульсов в количестве 3-20 с частотой следования импульсов 200-400 в минуту длительностью от 1 до 3 секунд. При неэффективности, залповую ЧПЭС повторяют несколько раз, увеличивая число импульсов.

Сверхчастая стимуляция

Если синусовый ритм не восстановился, приступают к сверхчастой ЧПЭС, ступенчато увеличивая частоту стимуляции (до частоты 1200 имп/мин), длительность подачи импульсов – 1-3 сек. В подавляющем большинстве случаев этими видами ЧПЭС можно купировать пароксизмы тахикардии.

Частая стимуляция

Установите на чреспищеводном кардиостимуляторе частоту, превышающую на 10-15 % частоту аритмии. Увеличивайте частоту стимуляции, пока не восстановится синусовый ритм или произойдет переход аритмии в стойкую фибрилляцию предсердий. Частую ЧПЭС проводят в течение 2-15 секунд. Если при проведении ЧПЭС развилась фибрилляция предсердий, не пытайтесь ее устранить при помощи чреспищеводной стимуляции – это бесполезно.

Противопоказано проведение залповой, частой и сверхчастойЧПЭС при наличии антерограднных дополнительных путей проведения с коротким рефрактерным периодом и высокой (более 200-300 имп/мин.) предсердно-желудочковой проводимостью. У таких пациентов, а также при любых формах тахикардии для восстановления синусового ритма может применяться программированная ЧПЭС.

Постепенно уменьшая задержку экстрастимула, попадают в зону кардиоцикла (так называемое "окно" тахикардии), в которой экстрастимул способен прервать механизм риентри и восстановить синусовый ритм. В случае невозможности восстановления синусового ритма одиночным программированным стимулом применяют программированную ЧПЭС залпом импульсов, при этом возможно изменение не только числа импульсов и задержки первого стимула от зубца Р или R, но и задержки между стимулами в залпе.

Осложнения

Если фибрилляция предсердий имеет нормосистолическую форму и длительно сохраняется, исследование прекращают и оставляют больного под наблюдением. При пароксизме фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочкового ритма, особенно при резком ухудшении состояния больного, проводят кардиоверсию. В более легких случаях назначают антиритмики.

В редких случаях ЧПЭС может провоцировать развитие аритмий в виде желудочковых тахикардийили фибрилляции предсердий с высокой частотой проведения к желудочкам. Последнее особенно опасно у пациентов с WPW синдромом, имеющих высоко активные ДПЖС (дополнительные предсердно-желудочковые соединения), так как может привести к развитию фибрилляции желудочков.

К менее тяжелым осложнениям относятся: носовые кровотечения, ущемление электрода в носовых ходах, болезненность под контактами во время стимуляции. Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки требует изменения положения электрода и уменьшения амплитуды импульса.

Кардиостимуляция целесообразна не только при асистолии, но и при числе сердечных сокращений менее 50 в 1 минуту. Как правило, она проводится при полной атриовентрикулярной блокаде, брадикардиях и брадиаритмиях (синдром слабости синусового узла, неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени). При выраженных гемодинамических нарушениях она необходима и при 50-60 ударах в минуту.

Кардиостимуляция применяется для купирования пароксизмальных тахиаритмий в случае неэффективности медикаментозной терапии. Используются следующие варианты электростимуляции:

  • сверхчастая кардиостимуляция (подавление эктопического очага возбуждения путем сверхчастой чрезпищеводной стимуляцией сердца с частотой 500-1000 импульсов в минуту);
  • программированная кардиостимуляция одиночным электрическим импульсом (стимуляция производится одиночным импульсом, время нанесения которого синхронизируется с зубцом R, причем интервал между этим зубцом и электрическим стимулом автоматически увеличивается до тех пор, пока очередной импульс не оборвет пароксизм тахикардии);
  • урежающая кардиостимуляция (нанесение парных стимулов, каждый второй импульс, не сопровождаясь сокращением сердца, удлиняет рефрактерный период после предыдущего самостоятельного возбуждения, уменьшая число желудочковых сокращений).

Классификация

Кардиостимуляторы разделяются по назначению и количеству электродов. По назначению они классифицируются на:

  • Пейсмекеры (водители ритма), которые применяются при брадикардии, чтобы обеспечить нормальную частоту выбросов крови.
  • Кардиовертеры-дефибрилляторы, которые, помимо функции водителя ритма при редких сокращениях сердца, способны распознавать состояние фибрилляции и восстанавливать нормальную частоту ударов с помощью сильного электрического разряда в 12-35 Дж или специальных схем стимуляции.

По количеству электродов ЭКС разделяются на:

  • Однокамерные. Электрод-стимулятор располагается в левом желудочке и инициирует сокращение других полостей. Применяется редко, так как в случае совпадения предсердного и желудочкового ритмов нарушается кровообращение сердца. Бесполезны при наджелудочковых аритмиях.
  • Двухкамерные. Оснащены двумя электродами, которые размещают в желудочке и предсердии. Хорошо контролируют и согласовывают ритм сокращений полостей.
  • Трехкамерные. Являются наиболее оптимальными и физиологичными. Три электрода располагаются соответственно в двух желудочках и правом предсердии. Такие модели активно применяются при диссинхронии сокращений левого и правого желудочков.

Кардиостимуляцию классифицируют также по длительности. ЭКС устанавливается для следующих видов воздействия:

  • Постоянного. Эпикардиальная имплантация выполняется только на открытом сердце специальными приборами.
  • Временного. Применяется перед установкой постоянного ЭКС, при лекарственной передозировке или преходящем сбое сердечного ритма. Для стабилизации состояния больного при необходимости реанимации используется наружная или эндокардиальная кардиостимуляция. Установка электродов на грудину менее эффективна, чем проведение их по центральному венозному катетеру прямо в предсердие или желудочек.
  • Диагностического. Чреспищеводная стимуляция используется для устранения приступов предсердных аритмий, а также проверки функциональности сердца при подозрении на пароксизмальную тахикардию, патологию синусового узла, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, ИБС.

Возможность выбора ритма извне позволяет использовать кардиостимулятор как замену велоэргометрии и тредмил-теста при диагностике причин стенокардии.

Маркировка кардиостимуляторов

Для краткого обозначения используются трехбуквенные (ICHD) и пятибуквенные (NBG) коды. Маркировка указывает на количество электродов и наличие дополнительных функций. Буквы кода последовательно обозначают:

  1. Локализацию имплантированных электродов (A – предсердная, V – желудочковая, D – обе полости).
  2. Детектируемую камеру.
  3. Ответ на принятый импульс (стимуляция – I, подавление – T, обе функции – D, отсутствие отклика – O).
  4. Адаптацию к требованиям организма пациента к частоте сокращений (нагрузке). В маркировке частотно-адаптивных кардиостимуляторов ставится буква R.
  5. Наличие и параметры других функций при тахикардиях.

Кардиостимуляция и медикаментозная терапия

Кардиостимуляция в большинстве случаев позволяет быстро «навязать» сердцу практически любую частоту, в связи с чем имеет значительные преимущества перед медикаментозным лечением у больных с неотложными состояниями. Ее можно быстро начать и немедленно прекратить в случае необходимости.

Установка кардиостимулятора
Кардиостимуляция никоим образом не мешает медикаментозной терапии. Наоборот, на фоне электростимуляции можно не бояться усугубления атриовентрикулярной блокады, обусловленной использованием антиаритмических и других лекарственных средств.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Идентификационная карта пациента с имплантированным устройством

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы - наиболее эффективное средство предотвращения внезапной смерти у больных с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями.

Эти устройства состоят из двух основных частей: генератора импульсов (содержит источник энергии, конденсаторы, электронные схемы и память) и системы электродов, контактирующих с сердцем. Электроды обеспечивают диагностику тахиаритмий путем постоянного мониторирования сердечного ритма, дефибрилляцию и кардиоверсию, а в некоторых моделях и проведение частой ЭКС для купирования тахиаритмий и учащающей при брадиаритмиях.

Устройства вводят трансвенозным путем. В создаваемых под кожей туннелях электроды подводят к генератору, который имплантируют в создаваемом для него кармане под кожей либо под мышцей в верхней части живота или, если позволяют размеры, под большой грудной мышцей слева.

Наличие у больного имплантированного кардиовертера-дефибриллятора не мешает проведению сердечно-легочной реанимации.

При выписке из больницы Вы получите временное удостоверение, которое заполняется Вашим лечащим врачом и идентифицирует Вас как пациента с имплантированным ИКД. В карточке содержится важная информация имплантированного устройства, а также номер телефона Вашего врача на случай вопросов или медицинской необходимости.

В коробке с Вашим имплантируемым устройством находится специальная анкета, которую необходимо заполнить Вашему лечащему врачу. Через несколько дней после выписки из больницы, Вам необходимо позвонить в компанию Sorin и на основании документов Вашего ИКД и Ваших паспортных данных будет оформлена постоянная пластиковая карта от компании Sorin.

Карта пациента понадобится Вам при возникновении экстренных медицинских случаев, прохождении рамки безопасности в аэропортах и при плановых консультациях.

Если Вы сменили врача, переехали или получили новый номер телефона, пожалуйста, обратитесь к врачу, производившему имплантацию.

Пример индификационной карточки пациента с имплантированным устройством ИКД.

• Модель и серийные номера Вашего устройства.

• Ваше имя, адрес и номер телефона.

• Дата имплантации аппарата.

• Имя, адрес и номер телефона врача, выполнившего имплантацию.

Подготовка и анализы до вмешательства

Перечень необходимых диагностических процедур различается в зависимости от экстренности операции и нормативов конкретной клиники. Обычно выполняются стандартные предоперационные анализы и исследования сердца:

    ЭхоКГ
  • ЭКГ (суточный мониторинг кардиограммы и АД);
  • ЭхоКГ.
  • Анализ мочи.
  • Исследование кала на наличие яиц глистов.
  • Анализы крови (клинический, коагулограмма, биохимия, концентрация йодсодержащих гормонов, пробы на венерические заболевания и ВИЧ).
  • ФГДС (обследование желудка с целью исключения язв, которые могут спровоцировать кровотечение во время постоперационной медикаментозной терапии).
  • МРТ мозга (проводится, если у пациента в анамнезе отмечен инсульт).
ЭКС Пейсмекер

В подготовку к операции входит консультация следующих врачей:

  • Аритмолога.
  • Отоларинголога и стоматолога (они исключают или лечат очаги инфекции).
  • Других специалистов в случае наличия хронических заболеваний почек, ЦНС, эндокринной системы.

За несколько дней до вмешательства врачи могут потребовать прекратить терапию НПВС и антикоагулянтами. Параллельно с этим необходимо облегчить рацион, а в день процедуры, начиная от полуночи, ничего не есть и не пить.

Механическая кардиостимуляция

При выраженной брадикардии, обусловливающей клинические проявления остановки кровообращения, показано механическая стимуляция миокарда путем поколачивания грудной клетки. Этот метод будет эффективен с наибольшей вероятностью у пациентов с остановкой желудочковой активности на фоне сохранения активности предсердий.

Механическая кардиостимуляция (fist pacing) проводится путем нанесения аккуратных ударов в прекордиальную область слева от грудины. Поколачивания наносятся с высоты около 10 см и должны переноситься удовлетворительно пациентами, находящимися в сознании. Если первые удары не приводят к появлению (QRS-комплексов на электрокардиограмме, то следует сменить точку нанесения ударов, ориентируясь на появление электрокардиографическх признаков сокращения желудочков.

Механическая кардиостимуляция менее эффективна, чем электрическая. Если при ее выполнении не возникает перфузионный ритм, следует немедленно начать компрессии грудной клетки и вентиляцию легких.

Обычно метод механической стимуляции используется в период доставки и подготовки аппаратуры для проведения кардиостимуляции.

Как проводится имплантация?

Стимулятор сердечной деятельности устанавливается с местным обезболиванием грудины, реже – под общим наркозом. Вся процедура длится 1-2 часа и включает  следующие этапы:

  1. После всех диагностических процедур пациента доставляют в операционную. Осуществляется местная анестезия грудины над левой ключицей.
  2. Производится надрез кожи и вены под ключицей. Электроды проводятся через сосуд к полостям сердца. Продвижение детекторов контролируют с помощью рентгена.
  3. Когда они достигают нужных камер, хирург ищет наиболее удачное место для стимуляции, проверяя параметры сердцебиения на ЭКГ. По завершению поиска электроды фиксируются в стенке органа «усиками» или штопороподобным креплением.
  4. После установки детекторов в подкожной клетчатке подготавливается ложе для корпуса ЭКС. Поставив устройство, врачи подсоединяют к нему электроды, сшивают рану и накладывают стерильную повязку. На месте шва позже остается заметный шрам.

В течение 6-10 дней пациент наблюдается в стационаре, получая терапию из анальгетиков, антикоагулянтов и антибактериальных препаратов.

Сколько служит стимулятор?

Здесь все зависит от того, как относиться к прибору. В сети большинство отзывов негативны и содержат описания ограничений. Сюда относятся запреты на некоторые виды физической нагрузки (занятия контактно-травматическими видами спорта и всеми разновидностями тяжелой атлетики), некоторые виды деятельности (к примеру, связанные с работой с электроустановками и источниками сильного электромагнитного поля), посещение отдельных мест и мероприятий (где установлены электромагнитные рамки с замкнутым контуром: аэропорты, ж/д вокзалы и т.п.).

Мало отзывов, где кардиостимулятор рассматривается с позитивной точки зрения. Во-первых, продолжительность жизни с ЭКС при соблюдении заявленных ограничений, как правило, выше, чем без него – и уж точно жизнь дольше, чем у больного, которому необходимо ставить стимулятор, но он этого не делает. Помните, что первый пациент с ЭКС прожил до 86 лет, из них 44 – после того, как ему поставили искусственного водителя ритма сердца (ИВР).

Что же такое кардиостимулятор с точки зрения пациента?
  • это раз в полгода или год поездка в кардиоцентр (больницу), в которой ставили прибор на плановое обследование – даже если на это уйдет целый день, этого всего лишь один «потерянный» день из 365, к тому же никто не запрещает почитать в дороге и очереди книгу, или полазать в телефоне;
  • небольшая выпирающая над кожей (обычно 1 – 2 мм, но у худощавых людей, маленьких детей – неважно девочка или мальчик, чуть выше) «таблетка»;
  • небольшой шрам (3 – 5 см длиной и до полсантиметра шириной, который, к тому же, светлеет за год) на коже – при необходимости, существуют косметические процедуры, которые не оставят и следа от шрама;
  • необходимость посещения участкового кардиолога и сдачи набора анализов раз в год (вообще-то, обход врачей рекомендуется и здоровым людям, но пациентам с ЭКС это придется делать вне зависимости от желания: впрочем, себе же хуже игнорировать это правило и здоровым людям);
  • ежедневное употребление специализированных препаратов на основе аспирина (обычно «Аспирин Кардио» или «Кардиомагнил» — первый выпускается в дозировке по 100 мг, второй – по 75, и, как считается, меньше вредит желудочно-кишечному тракту);
  • мониторинг пульса и давления (снова-таки, многим моим знакомым не помешает это делать время от времени и без ЭКС).

В отзывах о работе электрокардиостимулятора часто можно увидать рекомендации летом избегать сильной жары. Это очень дельный совет для любого человека. Сиесту придумали не просто так. Хорошая практика самый пик солнцепека проводить в тени. В некоторых отзывах об электрокардиостимуляторах рассказывается об ухудшении состояния при долгом нахождении на солнце – по себе не заметил, но подобное вполне допускаю.

По сути, жить нужно точно так же, как и раньше, только выполняя некоторые рекомендации: в частности избегая сильных источников магнитных или электромагнитных полей (можно ли проходить через металлоискатель с кардиостимулятором вообще?), не злоупотребляя алкоголем, ведя активную – но без излишних перенапряжений, жизнь и соблюдая рекомендации лечащего врача (в первую очередь) и участкового кардиолога.

Опишу свой отзыв о периоде после установки стимулятора следующим образом:

  • была одышка при одновременной ходьбе и разговоре по телефону, теперь ее нет;
  • запретили заниматься тяжелой атлетикой, боксом и некоторыми другими видами спорта – открыл для себя плавание;
  • непосредственно на кардиостимулятор и то, как он работает пребывание на солнце (поездка на море или загар на пляже) – не влияет, есть мелкие ограничения, но они не так существенны и обычно их рекомендуют и абсолютно здоровым людям;
  • стал лучше высыпаться и перестал просыпаться от сухости во рту: видимо, ранее во время сна – когда частота пульса снижалась до 26 ударов в минуту – мозгу не хватало кислорода от воздуха, поступавшего через нос;
  • пропала гипертония – с «нормальных» 140 – 145 верхнее давление снизилось до 110 – 130 (собственно, в большинстве случаев 115 – 125, а 110 год назад для меня было чем-то непонятным);
  • при застольях и на праздниках меньше употребляю алкоголя – то же плюс, хотя и раньше никто не запрещал пить умереннее.
В целом, я в меньшей степени завишу от своей аритмии и блокады, чем ранее. Стоит ли ставить аппарат, если установку рекомендуют врачи? Однозначно, да. Вопроса быть, как такового, не должно. Что же касается правил и ограничений – то они существуют и для полностью здоровых людей.

Пока я оставался в больнице (кардиоцентре) мое давление держалось на стабильно «нормальном» уровне: верхнее было до 110 — 120 (для сравнения, до установки «нормой» было 135 — 140). После выписки (и выхода на работу со всеми ее стрессами) — поднялось до 120 — 135. Таким образом, в моем случае, кардиостимулятор оказал позитивное влияние на артериальное давление.

Кардиостимулятор совместим со всеми таблетками, микстурами, уколами. Однако сопутствующие заболевания могут ограничивать прием тех или иных медикаментов. Медикаментозные средства не могут вызывать аллергической реакции на корпус ИВР.

Кардиостимулятор на рентгене

Мне ставили кардиостимулятор по квоте, поэтому вопрос цены передо мной не вставал – и здесь я предложить свой отзыв не могу. Если же ориентироваться на то, что говорят другие пациенты, что пишут в интернете, то цены на приборы изменяются от 30 – 40 тысяч рублей (простой аппарат, без частотной адаптации, одноконтурный) до 500 тысяч рублей и более (N-контурный, с частотной адаптацией, возможностью записи показаний работы сердца, импортного производства с импортными же электродами). Указаны цены на середину 2016 года.

Если стимулятор ставится по квоте, то, как правило, нет и выбора его типа: поставят то, что требуется, выбрав из того, что есть. При выборе кардиостимулятора следует ориентировать на отзывы больных, рекомендации врачей по заболеванию (при всем совершенстве многоконтурных ЭКС, не все заболевания требуют их установки). Т.е.

Водитель ритма устанавливается навсегда, однако продолжительность бесперебойной работы одного источника импульсов не превышает десяти лет. Срок службы ЭКС составляет в среднем 8-10 лет: он определяется емкостью аккумулятора. После полной разрядки или отказа стимулятора по причине несоблюдения норм безопасности или заводского брака нужно заменить прибор.

Гарантия распространяется на первые 3-5 лет работы прибора.

• лучевая терапия;

Осложнения

Перфорация

Подозревают перфорацию сердца при:

  • появлении загрудинной боли;
  • отсутствии навязанных сокращений;
  • стимуляции диафрагмы при низкой амплитуде стимула (3 В или менее).

Внимание. При подозрении на перфорацию сердца срочно выполните эхокардиографию и рентгенографию грудной клетки. При выявлении тампонады сердца – дренируйте полость перикарда. Переставьте электрод.

Тахиаритмии

Желудочковые экстрасистолы и непродолжительная желудочковая тахикардия часто встречаются при прохождении электрода через трехстворчатый клапан и не требуют лечения. При рецидиве непродолжительной желудочковой тахикардии убедитесь в правильном положении электрода и отсутствии избыточного провисания электрода в области трехстворчатого клапана.

Отсутствие навязанных сокращений

Основные причины:

  • Неправильное положение или смещение электрода;
  • Перфорация желудочка;
  • Фиброз миокарда (вследствие предыдущего инфаркта или кардиомиопатии);
  • Применение лекарственных средств (например, антиаритмических средств I класса);
  • Плохой контакт электрода и кардиостимулятора.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)

Метод ЧПЭС применяют, в основном, для элекрофизиологических исследований сердца. Но его можно с успехом использовать для купирования наджелудочковых аритмий, в том числе, и рефрактерных к медикаментозному лечению. И именно об этом аспекте использования ЧПЭС пойдет речь ниже.

Основой купирования пароксизма тахикардии ЧПЭС является "попадание" электрического импульса в круг риентри с изменением рефрактерного периода какого-либо его участка. Соответственно, метод эффективен только при аритмиях, которые обусловлены механизмом риентри: внутриузловой, орто- и антидромной, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий I типа.

Трепетание предсердий II типа, фибрилляцию предсердий и эктопическую предсердную тахикардию ЧПЭС устранить не может. Из-за низкой вероятности успеха и выраженных болевых ощущений у больного, не надо пытаться применять ЧПЭС при брадиаритмиях: полной атриовентрикулярной блокаде, атриовентрикулярной блокаде II степени, отказе синусового узла.

Оснащение

  • Специальный кардиостимулятор для ЧПЭС;
  • Система контроля ЭКГ;
  • Дефибриллятор.

Побочные эффекты после операции, которые могут привести к ухудшению состояния пациента, встречаются нечасто. По статистике, осложнения наблюдаются у 6,2% среди пожилых больных (старше 65 лет) и 4,5% лиц младше этого возраста. Вероятность смертельных последствий на порядки ниже этих значений. При установке ЭКС существует риск:

  • Инфекционных заражений – нагноения разреза, образования свища, сепсиса.
  • Смещения электродов-детекторов.
  • Внутрисердечного кровотечения.
  • Стимуляции внесердечных мышц, диафрагмы.
  • Утраты анализирующей функции ЭКС, приводящей к сбоям стимуляции.
  • Отека верхней конечности.
  • Пневмоторакса.
  • Закупори крупных сосудов.
  • Перелома детектора.
  • Раннего окончания срока работы батареи.
Большинства из этих осложнений можно избежать с помощью правильной имплантации прибора, использования качественного оборудования и адекватной постоперационной терапии. Чтобы обезопасить себя, следует обращать внимание на отзывы пациентов о кардиостимуляторах сердца определенного производителя, а также об операциях у конкретного врача.

Прогноз

Применение ЭКС в медицине позволило существенно увеличить продолжительность жизни больным с аритмией, блокадами сердца и слабостью синусового узла. При брадиаритмиях и наджелудочковых тахикардиях эффективность установки прибора достигает 100%. При фибрилляции предсердий и желудочков ЭКС помогает 80-99 пациентам из 100.

Зная не только собственные показания к установке кардиостимулятора, но и что это, какие преимущества и минусы несет в себе операция по его вживлению, можно с большей уверенностью принять правильное решение. ЭКС позволяет устранить неприятные симптомы сердечных патологий и вовремя купировать опасные для жизни состояния.


Помогла статья? Поделитесь с друзьями!
Поделиться
Отправить
Класснуть