Лабораторная диагностика инфаркта миокарда

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда занимает не последнее место, ведь после начала приступа состав крови сразу изменяется и в нем в большом количестве присутствуют особые сывороточные маркеры.

  1. КФК. К показателям относятся внимательно, поскольку повышение КФК происходит при повреждении любых мышц, даже после небольших инъекций. Немалое влияние на этот маркер имеют и другие болезни. Так, увеличено его содержание при электрической кардиоверсии, мышечных заболеваниях, гипотиреозе, а так же долгой иммобилизации.
  2. Миоглобин. Неспецифичный, но очень чувствительный маркер.
  3. МВ-КФК более информативен, по сравнению с ферментом КФК. Так же наблюдается при электрической кардиоверсии. На ИМ указывает при динамическом повышении.
  4. Тропонины I и T. Первый белок при нормальном состоянии отсутствует в сыворотке крови и в момент образования некроза образуется практически сразу, что позволяет относить его чувствительным маркерам, помогающих обнаружить ранний ИМ. Тропонин T образуется в течение ближайших 6 часов после приступа, поэтому менее чувствителен. Оба компонента сохраняются в крови еще на протяжении двух суток.
  5. Аспартатаминотрансферазы своего пика достигают на вторые сутки, а их количество начинает повышаться лишь спустя 8 часов от начала приступа. Менее выражен его подъем при мелкоочаговом ИМ.
  6. Аланинаминотрансферазы возникают так же на вторые сутки, а полностью нормализуется состав крови лишь после 6 дней. Нередко такое происходит так же при болезнях печени, поэтому маркер неспецифичен.
  7. Лактатдегидрогеназы максимума достигают через 6 дней от начала приступа. По сравнению с двумя предыдущими маркерами этот является более чувствительным.

Диагностика не ограничивается описанными выше методами. Если она затруднена, то дополняется и другими способами, так как диагноз должен быть точным. От этого в дальнейшем зависит как прогнозирование, так и тактика лечения. Так, иногда используют коронароангиографию. Ее иногда относят к расширенной рентгенографии.

Компьютерная томография (мультиспиральная) тоже проводится совместно с введением в полости сосудов особого контраста. Благодаря этому восстанавливается полная картина ИМ, а сердце представляется в трехмерной модели. Более точный метод исследования трудно представить, ведь оно дает представление о том, насколько хорошо функционирует сердце, имеются ли какие-либо дефекты, сужены ли сосуды.

10-12 сут.

#image.jpg

Рис. 32. Динамика активности в крови кардиоспецифических ферментов у больного после инфаркта миокарда.

#image.jpgИнструментальная диагностика.

ЭХО-KC позволяет обнаружить зону нарушения локальной сократимости (гипокинезия, акинезия, дискинезия), снижение глобальной сократимости, нарушение диастолической функции. При крупноочаговом инфаркте миокарда возможна эхо-локация зоны инфаркта, очерченной демаркационной линией.

Изотопная диагностика (обнаружение немых зон).

Классификация инфаркта миокарда

1. ИМ с Q (крупноочаговый);

2. #image.jpgИМ без Q

Выше описана диагностика инфаркта миокарда по субъективным жалобам больного и объективным внешним признакам, а также использование ЭКГ и анализов крови. Когда человек, жалующийся на сердце, попадает в стационар, ему назначают дополнительные обследования.

Рентген грудной клеткиРентгеновский снимок грудной клетки позволяет врачам оценить размер сердца и обнаружить жидкость, застоявшуюся в легких.
ЭхокардиограммаЭхокардиограмма — это УЗИ сердца. На экране монитора в реальном времени видно, как работает сердце. Это дает возможность определить, какие участки были повреждены инфарктом. Обследование безболезненное и безвредное.
АнгиографияАнгиография — это впрыскивание красителя в артерии, чтобы на рентгеновском снимке было хорошо видно, какие участки заблокированы тромбами и сужены из-за атеросклеротических бляшек. Это обследование всегда делают перед хирургическим вмешательством.
ЭКГ с нагрузкойПоказывает, хорошо ли сердечная мышца справляется с физической нагрузкой. ЭКГ с нагрузкой проводится не ранее, чем через несколько дней после сердечного приступа, или даже через несколько недель.
КТ или МРТКТ — это компьютерная томография, а МРТ — магнитно-резонансная томография. Современные обследования, которые дают подробную информацию, в каком состоянии сердце.

Существуют три основных причины, которые вызывают сердечные приступы:

  • инфаркт без подъема сегмента ST (относительно легкий);
  • инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (скорее, тяжелый);
  • нестабильная стенокардия.

Что такое нестабильная стенокардия и чем она отличается от инфаркта, было рассказано выше. Это наименее опасный вариант. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST требует максимально интенсивного лечения. К сожалению, такой инфаркт случается чаще, чем без подъема сегмента ST. Отличить одну разновидность инфаркта от другой помогает ЭКГ, которую врач скорой помощи должен иметь возможность сделать прямо на месте.

Если у больного диагностирован инфаркт с подъемом сегмента ST то ему нужно вводить сильнодействующие лекарства, растворяющие тромбы, или в больнице восстанавливать кровоток в артериях с помощью хирургического вмешательства. В отсутствие подъема сегмента ST больного госпитализируют, но не принимают интенсивные меры, пока не появятся результаты анализов крови на креатинкиназу МВ (КФК-МВ) и тропонины. Все это время за пациентом внимательно наблюдают, чтобы сразу вмешаться, если начнутся осложнения.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда основана на обнаружении в крови пациента маркеров инфаркта миокарда – показателей воспалительного процесса и тканевого некроза.

Разрушение мышечных клеток сердца (кардиомиоцитов) и выход в кровь высвобождающихся при этом клеточных ферментов приводит к гиперферментемии у пациентов с инфарктом миокарда.

Наибольшее значение для диагностики инфаркта сердца имеет определение концентрации креатинфосфокиназы (МВ-фракции), аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы (и ее изофермента 1), а также уровня тропонина и миоглобина.

Креатинфосфокиназа

Повышение активности креатинфосфокиназы (МВ-фракции), которая содержится преимущественно в сердечной мышце, специфично для инфаркта. Данная фракция не реагирует на повреждение скелетных мышц, мозга, щитовидной железы.

Через 3-4 часа после инфаркта начинает возрастать активность МВ-фракции креатинфосфокиназы, спустя 10-12 часов показатель достигает максимальных цифр, через 2 суток возвращается к исходным значениям. К концу первого дня концентрация креатинфосфокиназы превышает норму в 3–20 раз. Степень повышения этой фракции фермента коррелирует с размером очага поражения сердечной мышцы – чем больше объем поражения миокарда, тем выше активность указанного показателя.

Иногда при обширном поражении миокарда выход ферментов в кровь замедлен, в таких случаях абсолютное значение активности МВ-фракции креатинфосфокиназы и скорость его достижения могут быть меньше, чем при обычном вымывании фермента.

Исследование на креатинфосфокиназу показаны всем пациентам, которые были госпитализированы в первые сутки от момента возникновения приступа. Нормальные значения креатинфосфокиназы (и ее МВ-фракции), которые были получены при однократном исследовании в момент поступления пациента в стационар, не являются достаточным основанием для исключения диагноза инфаркта миокарда. В таком случае анализ рекомендуется повторить через 12 и 24 часа.

При поступлении больного в стационар через 1-14 суток после манифестации заболевания проводятся биохимические исследования с определением концентрация лактатдегидрогеназы, аланин- и аспартатаминотрансферазы с расчетом коэффициента де Ритиса.

Лактатдегидрогеназа

Активность лактатдегидрогеназы при инфаркте миокарда нарастает более медленно, чем креатинфосфокиназы, и дольше остается повышенной. Пик активности данного фермента приходится на 2-3 дня от начала заболевания. Возвращение к исходным значениям отмечается через 8–14 суток. Следует учитывать, что уровень лактатдегидрогеназы также повышается при застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, миокардите, патологиях печени, шоковом состоянии, мегалобластной анемии, гемолизе, а также после чрезмерных физических нагрузок.

Концентрация аспартатаминотрансферазы (АСТ) увеличивается через 1-1,5 суток от момента манифестации заболевания и возвращается к исходным значениям через 4–7 дней. Изменение активности АСТ для инфаркта миокарда неспецифично, это также происходит при заболеваниях печени и некоторых других патологиях.

В случае нарушений со стороны печени в большей степени увеличивается активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), а при болезнях сердца – АСТ. При инфаркте миокарда коэффициент де Ритиса (отношение АСТ к АЛТ) выше 1,33, а при нарушениях со стороны печени – ниже.

Тропонин

Тропониновый комплекс состоит из трех компонентов – тропонин C, I и T. Тропонин I и T существуют в специфичных для сердечной мышцы изоформах, которые отличаются от таковых у скелетных мышц, что и является причиной абсолютной кардиоспецифичности показателя. Через 4-5 часов после гибели кардиомиоцитов при инфаркте миокарда тропонин поступает в периферическую кровь.

Пик концентрации достигается через 0,5-1 сутки от момента возникновения инфаркта миокарда. Тропонин I выявляется в крови в течение 5-7 дней, тропонин T – на протяжении 2 недель. Определение тропонина в крови, как правило, осуществляется при помощи метода иммуноферментной диагностики с применением специфических антител.

Маркеры инфаркта миокарда, обнаруживаемые в ходе биохимического анализа крови, позволяют подтвердить диагнозМаркеры инфаркта миокарда, обнаруживаемые в ходе биохимического анализа крови, позволяют подтвердить диагноз

Электрокардиография

  1. Ишемия, располагающаяся в самой дальней части очага. Проявляется она на ЭКГ инверсией зуба T.
  2. Поврежденная зона занимает среднюю часть вокруг некроза. Характеризуется смещением ST-сегмента.
  3. Некроз. Находится непосредственно в центре, примечателен на ЭКГ изменением ОКБ комплекса. Большей деформации подвергается зуб Q.
  • Первая стадия, которая, согласно обследованию ЭКГ, признается острой. Сегмент S-T высокий, имеет куполообразный выступ, может сливаться с зубом T (положительным). Длиться стадия способна на протяжении до 3 дней, за этот период способен появиться патологический зуб Q. Особое значение для постановки диагноза имеет степень смещения. Так, наиболее неблагоприятным считается подъем сегмента на 0,3 мВ.
  • Подострая степень ИМ способна продлиться и 7 недель, но обычно срок несколько короче — до 4 недель. В этот период начинается сглаживание S-T сегмента, он приближается к изоэлектрической линии. Происходит формирование зуба T с проявлением в нем негативной фазы. QS патологический зуб проходит фазу увеличения.
  • Рубцовая, то есть третья стадия, не ограничивается по времени и протекает достаточно долго. Возникший S-T сегмент уже находится на изоэлектрической линии, а зуб T принимает коронарную форму, образуя равнобедренный треугольник. В дальнейшем все признаки перенесенного ИМ могут сглаживаться.

Описанная выше динамика изменения не всегда обязательна и всегда зависит от целого ряда особенностей. Нередко случается так, что все ЭКГ признаки рубцовой стадии имеются, тогда как морфологически рубцевание еще не началось. Иногда подострая стадия способна сохраняться дольше. Все эти особенности несколько затрудняют точную постановку и определение стадии инфаркта миокарда, поэтому методы исследования не ограничиваются только лишь ЭКГ.

Инструментальная диагностика

Одним из важнейших методов диагностики инфаркта сердца является электрокардиография (ЭКГ), которая позволяет не только определить заболевание, но также показывает локализацию и глубину поражения, дает возможность диагностировать развившиеся осложнения (аневризма сердца, аритмии и пр.).

Для топической диагностики инфаркта сердца (локализация инфаркта миокарда по ЭКГ) обычно осуществляется регистрация электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях.

В таблице представлены отведения, в которых обнаруживаются патологические изменения в зависимости от той или иной локализации очага некроза.

Для косвенного определения размеров очага некроза и участка ишемического повреждения при остром инфаркте сердца передней и переднебоковой стенок левого желудочка применяется метод прекардиального электрокардиографического картирования сердца. Для этого после регистрации электрокардиограммы строится картограмма, которая состоит из 35 квадратов по отведениям.

Размер очага некроза условно определяется по количеству отведений, в которых были выявлены признаки трансмурального некроза. Картографические показатели используются с целью наблюдения за динамикой очага некроза и периинфарктной зоны в ходе лечения пациентов с острым инфарктом миокарда, а также для прогноза.

Для подтверждения или исключения инфаркта миокарда может потребоваться двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца). Отсутствие нарушения локальной сократимости позволяет исключить инфаркт миокарда. Также при помощи данного метода можно дифференцировать инфаркт с гипертрофической кардиомиопатией, перикардитом, расслоением и разрывом аорты, массивной тромбоэмболией легочной артерии, для которых также характерна интенсивная боль в груди.

Перфузионная сцинтиграфия в диагностике инфаркта сердца используется достаточно редко. Нормальная сцитиграмма сердечной мышцы с 99Th в состоянии покоя исключает крупноочаговый инфаркт миокарда. Однако сцинтиграмма с отклонениями от нормы не является показателем острого инфаркта миокарда, требуются дополнительные исследования.

Электрокардиография – основной метод диагностики инфаркта миокардаЭлектрокардиография – основной метод диагностики инфаркта миокарда

Коронарография имеет немаловажное значение для оценки критичности бляшки, закупоривающей кровеносный сосуд, если предполагается проведение последующей реваскуляризации.

Магниторезонансная томография не является рутинным методом визуализации коронарных сосудов, однако дает возможность получить информацию о перфузии и жизнеспособности сердечной мышцы, а также о регионарной сократимости. Кроме того, метод эффективен для дифференциальной диагностики инфаркта сердца с перикардитом, миокардитом, тромбоэмболией легочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты.

В ряде случаев может потребоваться применение компьютерной томографии и некоторых других дополнительных методов исследования.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на инфаркт миокарда необходима дифференциация с другими патологиями, особенно при нетипичной клинической картине.

В ряде случаев дифференциальная диагностика инфаркта сердца проводится с инфекционно-токсическим и аллергическим шоком, при которых также характерны снижение артериального давления и одышка, и может возникать боль за грудиной. При указанных патологиях на электрокардиограмме не бывает комплекса QS и глубокого зубца Q, что отличает их от типичного инфаркта сердца.

Имитировать клиническую картину инфаркта может перикардит, при котором поражаются субэпикардиальные слои сердечной мышцы и возникает боль в прекардиальной области. В отличие от инфаркта при перикардите на электрокардиограмме не определяется зубец Q.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда проводится, чтобы отличить это заболевание от других, которые вызывают похожие симптомы. Под инфаркт могут маскироваться следующие болезни:

  • тяжелый, затянувшийся приступ стенокардии;
  • перикардит — воспаление наружной оболочки сердца;
  • эмболия ствола легочной артерии;
  • расслаивающаяся аневризма аорты;
  • печеночная колика;
  • острый панкреатит;
  • прободная язва желудка;
  • диафрагмальная грыжа;
  • крупозная пневмония;
  • боли, вызванные радикулитом, туберкулезом, раком.

Отличить инфаркт от других заболеваний помогают 3 критерия диагностики, перечисленные выше.

Болит в области левого плеча

На практике врачам и самим больным чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику инфаркта и тяжелого приступа стенокардии.

ИнфарктТяжелый приступ стенокардии
Нет эффекта от нитроглицеринаНитроглицерин снимает боль
Пациенты чувствуют беспокойство, возбуждениеБольные чаще заторможены, чем возбуждены
Боли носят обширный, разлитой характерБоль имеет четкий источник в грудной клетке

Стенокардия от инфаркта отличается тем, что коронарные артерии не перекрываются тромбом. Поэтому движение крови по сосудам, питающим сердце, блокируется не полностью. Однако тяжелый или впервые возникший приступ стенокардии — это такое же показание для неотложной госпитализации, как и инфаркт. В таких случаях говорят, что стабильная стенокардия перешла в нестабильную. От этого уже один шаг до инфаркта. Поэтому нужно обследоваться в больнице, побыть под контролем врачей и, возможно, поменять схему лечения.

Рентгенография

Данная методика обследования применяется для дифференциальной диагностики и выявления осложнений, обладает 40% диагностической точностью. Если обратить внимание на специфические признаки ИМ, то можно заметить, что отек легких предшествует острому приступу в некоторых случаях. Однако случается так, что первые его признаки проявляются лишь спустя половину суток от начала ИМ.

На рентгене заметной становится дилатация желудочков, а так же изменение структуры сосудов и сердца, что позволяет делать прогноз о дальнейшем развитии приступа.

Помогла статья? Поделитесь с друзьями!
Поделиться
Отправить
Класснуть